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深静脉血栓及其并发症—肺栓塞(上)


2015-04-09

  采访嘉宾:

  茅届齐,医学硕士。毕业于上海医科大学中山临床医学院。现为上海交通大学附属第一人民医院普外科血管外科专业组副主任医师,亚洲血管外科学会会员。
  专家门诊时间:周一上午、周三上午
  专家门诊地点:第一人民医院南部(新松江路650号)
  《科学生活》:您是血管外科的专家,请您介绍一下人体的深静脉血管会出现哪些常见的问题?
  茅医生:人的静脉比如下肢静脉可以分成深静脉系统和浅静脉系统,浅静脉系统是在皮下走的,深静脉系统是在深层的筋膜和肌肉下面,因为有肌肉支撑,所以一般深静脉不会曲张,但口径可能会扩大。深静脉系统的疾病多与瓣膜功能不全有关。因为静脉的血流方向是回心的,对于下肢静脉来说就是往上流,而瓣膜是单向的阀门,如果瓣膜功能不好,本来血液只能朝上通过,但现在血液出现返流了,所以人的静脉回流就产生了问题。在人的静脉回流中,深静脉系统占大多数,浅静脉系统只有10%~15%的血量,所以,深静脉一旦出现返流,那么血液回流的量就会受到影响。表现为有些病人站的时间长了会出现腿部的胀、肿、酸、疼,并且出现局部水肿。
  《科学生活》:深静脉和浅静脉中都有瓣膜,浅静脉瓣膜功能不全会造成静脉曲张,那么有静脉曲张的病人,他的深静脉瓣膜是否也可能存在问题?
  茅医生:静脉都有瓣膜,静脉曲张和深静脉瓣膜功能不全这两个病相对有独立性,但它们属于一个系统的疾病,而且这两个病之间还可以相互转化。我们通过彩超可以发现,有相当一部分静脉曲张的病人他们的深静脉瓣膜也是不好的。因为静脉壁的成分是一样的,只不过是发生病变的部位不同,表现也不同。深静脉瓣膜功能不全表现为肿,如果是浅静脉瓣膜功能不全就表现为静脉曲张。
  这是深静脉的一类疾病,是由瓣膜功能不全引起的。还有一类深静脉疾病就是深静脉的闭塞性疾病,这种闭塞性疾病绝大部分都是由深静脉血栓引起的。
  《科学生活》:“血栓”这个词我们经常听到,但到底什么是血栓,它是怎么形成的呢?
  茅医生:人的血流本来是在正常的流动,但血液有一定的黏度,也就会有一定的凝固性。比如说,我们手上割了个口子,就是不去处理,伤口也会自行止血,血不可能不停地流出来。因为血液里面有血小板和许多凝血因子,都会引起血液的凝固,这其实是人体自身的一种保护机制。但反过来看这就可能出问题了,血液本来是个流体,这样才能把血液里的物质输送到全身各处,所以血液的流动性是非常重要的。如果说血液凝固了,那它的流动性就没有了。所以,人体内有时候也会产生一些小的血栓。同时,人体也有溶解血栓的机制。人体的血液系统,从凝血的角度讲,它有一个相互缓冲的、对立的同时又是相互调节的机制:一个叫凝血系统,一个叫纤溶系统。血栓的组成首先是纤维蛋白构成网架,然后血小板等物质附着在空隙里面,形成一个实心的东西。人体的这两套系统是同时存在的,同时又是相互平衡的,就像天平一样。当人体出血时,局部的凝血系统被激活,帮助凝血。同时,当体内产生一些不该产生的血栓的时候,纤溶系统就会被激活,把血栓溶解掉,保持血管的通畅性。
  深静脉血栓就是凝血因子引起的。深静脉血栓在国外是一种比较常见的疾病,这和人种基因、饮食习惯、生活方式有关系,白种人的血液很容易凝固。相对来说,黄种人更容易出血。所以,白种人血栓性疾病的风险比我们中国人高很多,最典型的就是他们有一种疾病叫做“经济舱综合征”,可能坐个几小时的飞机,脚就会肿起来,这就是深静脉血栓引起的。
  《科学生活》:那么,有哪些原因可能导致深静脉
  血栓?
  茅医生:深静脉血栓有三类原因。第一类是血液高凝,像白种人,基因就决定了他们的血液比黄种人更容易凝固。还有一种情况是血液系统的疾病,血液成分有异常,比如血小板数量多或者血小板的功能亢进;或者凝血因子增多、某些凝血因子功能特别强,这些都有可能引起血液的高凝。还有一种情况是在肿瘤病人中会出现,因为很多肿瘤会产生肿瘤坏死因子、血栓凝集素、白介素等物质,这些物质都可能是促凝的因素,能激活某些凝血因子,促进血液凝固。在肿瘤里面,肺癌促进血液凝固的概率最高、最危险,然后是肾癌、结肠癌以及某些妇科肿瘤。
  第二类原因是血液瘀滞、流速缓慢。比如有些老年人在发生脑梗或者骨折以后,长期卧床,血流速度就慢了。相对于动脉来说,静脉的口径比动脉粗好多,同样的血流,截面积越大,流速就越慢。比如前面提到的经济舱综合征,因为长时间坐着不动,再加上高空中机舱里面空气相对干燥,人体通过呼吸和体表蒸发而失去很多水分,这样血液就浓缩了。所以这里也要提醒经常乘飞机的人要多喝水,不要怕麻烦。我临床上就碰到一个这样的病人,一个二十来岁的小伙子,在网吧成宿上网,连续两天两夜,然后脚就肿起来了。到医院一做彩超,发现下肢深静脉管腔内都是血栓,血流也没有了,这就是个典型的深静脉血栓。
  第三个原因就是静脉壁的破坏和损伤造成的深静脉血栓。正常的静脉血管内壁都是非常光滑的,因为静脉壁是由一层血管内皮细胞形成的内膜,摩擦系数非常低,非常光滑。如果说这层内膜细胞有破损,血小板就会附着在破损的地方,然后纤维蛋白等物质也停留在这个地方,就形成了血栓。
  《科学生活》:有哪些原因会导致静脉血管壁受
  损呢?
  茅医生:首先是外伤,比如车祸等会造成挫裂伤,虽然血管可能并没有断掉,但导致血管内皮细胞的脱落,静脉壁变得不再光滑。
  还有一种情况就是医源性的损伤。比如,在手术当中,血管被血管钳不小心夹了一下,虽然血管没夹破,但过一会就可能形成血栓。还有,现在用得比较多的静脉置管,很多肿瘤病人大手术后,补液很困难,外周血管补液补不进去,就通过深静脉置管。常见的是通过腹股沟或颈内静脉把导管穿进静脉里去,时间一长,管子压迫的地方就会把内膜破坏了;同时,管子本身就是个异物,而血管内的异物就是促凝的最大因子,这样就形成了   血栓。
  现在天冷了、空气比较干燥,正是血栓高发的季节,再加上这时人活动得也少了。特别是春节的时候,大家回老家、出去旅游,乘几个小时的飞机或者是坐十几个甚至几十个小时的火车、长途汽车,尤其是坐硬座的人,就容易发生血栓。当然,能躺平的要比坐在那里腿垂下去的人会稍微好一点,因为平躺对回心的血流压力没有那么大。但因病长期卧床的老人由于肌肉长期不运动,没有力气,对血管没有挤压,所以就更容易出现
  血栓。
  还有一个非常重要的因素,就是骨折。可以说骨折以后的一个很大并发症就是深静脉血栓。因为骨折后骨头的移位会对血管造成一个挫裂伤。还有就是,人在受伤以后,体内会应激产生许多炎性因子,这些因子也是一种促凝的因素,像骨科常做的骨折内固定、关节置换等等这些大手术,当人处于一种应激状态的情况下,凝血系统收到的反馈是高凝,身体得到的信号是:发生危险了,流血了,需要保护血液,需要高凝,就形成血
  栓了。
  前面提到的这些因素可以叠加来计算,相应的可以做个评分,评分越高,危险越大。像那些做了大手术的老年人,卧床时间超过一个星期的,在国外这种情况是需要常规使用抗凝药的,以预防血栓的发生。而国内不同,国内做完大手术是害怕出血,往往使用止血药,这就更容易促进血栓的形成。
  《科学生活》:如果发生了血栓,会表现出哪些症
  状呢?
  茅医生:一旦形成血栓后,其症状是肢体突发性的、渐进性的肿胀。大多数情况是肿胀到一定程度,它有一定自限性,不会无限制地肿下去,通过药物治疗以后,肿胀慢慢会消退,但这有一个过程。一般来说,从肿胀发生后的第3天至一周左右时是肿胀最厉害的阶段,这是在没有外界干预的情况下。然后,我前面讲过,人体有个纤溶系统,会逐渐将血栓溶解,慢慢地张力就小了,腿就不那么肿了。
  但有些人肿胀的峰值太高了,血栓又堵得很死,病情发展太快,会把整个肢体静脉系统都堵死,一点回流都没有了。这个时候,就会发生最严重的深静脉血栓,我们叫做“股青肿”,就是静脉回流没有了,组织中压力太高了,高到接近动脉压。本来,静脉压力很低,只有4~12厘米水柱,动脉压力是100毫米汞柱(1厘米水柱=0.074毫米汞柱)。当静脉回流很差时,组织里的压力跟动脉压力太接近时,动脉血就流不下去了。这就使本来淤血性的疾病继发成缺血性的疾病。淤血性的疾病一般是不会造成组织的坏死,而缺血性的疾病就会造成组织的坏死。由于淤血最后继发成了动脉缺血性疾病,这就是“股青肿”,像这种病人,如果治疗不及时的话就会出现肢体坏死,需要截肢。
  我们前段时间刚刚接诊一个23岁的小伙子,他来的时候就是一个原因不明的股青肿。按理说,股青肿的发病率是很低的,很少有人深静脉血栓会发展成这个程度。一般情况下,深静脉血栓的治疗是不需要开刀的,但发展到股青肿就没办法,只能开刀。通过手术从股静脉里取出了很多血块,血栓取出之后,皮肤颜色立马变好了,脚也保住了。好在他看得早,否则脚会发生坏死,那就保不住了。
  《科学生活》:静脉血栓从发生到产生严重后果,大概需要多久,病人如何掌握这个度?
  茅医生:从深静脉血栓发生到产生严重后果,一方面取决于血栓本身的范围和严重程度以及血液系统的凝血和纤溶系统的活性对比。如果产生血栓以后,纤溶系统能够迅速被激活,然后去溶解血栓,可能病情不会发展到太严重的程度,这和体质本身有关。
  还有一个和体质有关的因素是侧支循环。当静脉的主干被堵住以后,就会激发侧支循环。这些侧支循环在正常情况下是不开通的。打个形象的比方,通常情况下,人们开车都从主干道通过,没人去走小路,但有一天,主干道被拦住了,人们就自然而然地会绕道而行。血流也是一样,从物理原理来说,血液总是往压力差最大的地方——静脉主干走的,而侧支循环平时不开放。当静脉主干堵住以后,血液就会自动流入侧支循环。而且静脉系统比动脉系统潜在的侧支更丰富,所以在大多数主干堵住的情况下,侧支会慢慢地开放。
  一般来说,静脉主干里面的血栓,从自身形成到完全溶解掉,至少需要半年以上。就是说,在这半年里面去做彩超都还可以看到血栓,但是腿部的肿胀通过合适地治疗之后,一个星期到半个月后已经消失得非常明显了。所以,初期的好转并不是主干从不通变通了,我们治疗的目标也不是使血栓全部溶解,使主干立即通畅,而是促进静脉侧支的开放。很多抗凝、溶栓药物的作用是使血栓稍微溶一点点,把侧支的口给溶出来,早期的好转都是这样的。
  《科学生活》:既然手术取掉血栓之后它又会很快长出来,那么这个手术的意义何在呢?
  茅医生:前面提到的那个股青肿的病人,一方面本身的病情很急剧,发展得太快,血液处于一种很严重的高凝的状态;还有就是他侧支的开放比较差,或者说,起病急剧以后,侧支开放跟不上,所以才会发生股青肿这种极端的情况。其实,股青肿病人开刀取血栓,对主干静脉来说意义不大,因为血栓的形成对静脉壁来说就是一个无菌性的炎症,而且取栓时用的球囊形取栓导管和静脉壁不停地摩擦,静脉内皮受到了损伤,血管内皮也变得毛糙,这样新的血栓很快就又形成了。那么这个手术的意义何在呢?手术的意义就在于我们帮病人争取了时间,在新的血栓出现之前,侧支循环已经建立起来了,这样才能保住腿。这个病人出院的时候,接受手术的那条腿比另外一条腿稍微肿那么一点,基本上不是太明显了。这种治疗就是缓兵之计,目的不在于取出主干血管里的血栓,而是救急,保住下肢。所以说这种病大多数情况下是不需要开刀的,就是这个道理。国内外有些医院也做过这方面的研究,取栓术后一个月再去做彩超,几乎百分百的人仍然有血栓。所以,我们对疾病的认识也是通过不断积累经验慢慢得出的。
  当然,对于股青肿的病人,手术取掉血栓是很必要的。还有种更加麻烦的情况,手术取栓以后效果还是不好的病人还需要做骨筋膜室切开手术。就是顺着小腿三个肌肉筋膜的间隙,用刀把它们全部切开,把张力释放出去,肌肉就翻到外面来了,这样对动脉的压迫就减少了很多。本来被皮肤包裹起来的组织是一个密闭空间,压力很高。手术把这个密闭组织打开以后,压力就释放出来,动脉血就可以灌注到组织里了,肢体就保住了。
  当然,骨筋膜切开这个手术的后遗症还是很多的,手术以后,翻出的肌肉的创面渗出非常多,需要频繁地换药。而且对机体的影响也很大,大量的体液丢失以后,水、电解质都紊乱了,调节起来也很难,所以这个手术也是万不得已才实施的。前面提到的那个病人,本来我们也考虑要不要做筋膜切开的手术,后来会诊后决定取了血栓以后再观察一段时间。取栓后,病人反映,肢体疼痛比术前明显好转,过了一会儿,发现腿的颜色也由青色变成正常皮肤的颜色了,虽然压力还是高,但也在慢慢降低,所以就不需要做筋膜切开术了。
  前面提到的这些是深静脉血栓这个疾病在腿和脚上表现的症状。这个疾病还会引起并发症,最严重的并发症就是肺栓塞,会危及生命。(待续)

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