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中医治疗支气管哮喘病心得体会


2013-12-01

 


 

杨玉英

 

支气管哮喘是一种反复发作性痰鸣咳嗽病,表现为阵发性呼气困难和哮鸣,大都在夜间发作,多见于5岁以上小儿,男孩多于女孩。本病容易在季节更迭或气候突然变化时发病。冬春季节发病较高,秋季次之,夏季减轻。祖国医学早就认识到本病有“夙根”或“宿疾”,遇寒或气候变化,某些饮食均能引起发作,是呼吸道难治病之一,在根治本病方面积累了大量的宝贵经验和疗效。

本病外因为风寒之邪屡犯气道,内因则是肺气不足、肾阳虚弱而致肺卫功能失调,御邪能力紊乱。哮喘多由风寒外邪引发,或过食生冷、酸咸、肥甘厚味引起发作,或气候变化而诱发。

本病病因以微观实验而言,将所有能引起哮喘发作的物质,统称为变态反应原或过敏原。如居室尘埃、霉菌、螨、动物羽毛、花粉等;饮食如鱼、虾、牛奶、鸡蛋等;呼吸道病原菌毒素以及煤烟、油漆等均可引起哮喘发作。据此观点便产生了针对某些变应原进行脱敏疗法。

笔者根据中医“天人合一”的理论和整体观辨证地分析哮喘病的发病机理认为:处于同样环境和接受同样饮食时,多数人安然无恙,为什么仅有少数人发生支气管哮喘呢?根据微观实验认为是与过敏体质有关。然而,支气管哮喘的好发时间,以季节而论,冬春季发病率高,秋季次之,夏季减轻或缓解;以一日论之,为什么绝大多数在夜间发病呢?如《灵枢·顺气一日分四时篇》云:“春生夏长,秋收冬藏,是气之常也,人亦应之。”冬季严寒,阴气最盛,初春、深秋均较寒冷,阴气亦较盛。哮喘病患者大都肾阳虚弱而温养肺气不足,致肺卫不固。抵御风寒之邪能力较差,风寒之邪容易乘虚作崇而发作哮喘。本病多在夜间发作,也是基于上述原理,夜半如冬,为阴中之阴,此时阴盛阳虚,风寒邪盛而发作哮喘。

根据上述理论,对本病的辨治分为急则治其标,以宣肺平喘为主,缓则治其本,以温补肾阳为主;夏季哮喘缓解时亦应“冬病夏治”,可达预防冬季发病的疗效,即达到根治哮喘的目的。

总上所述,外邪之所以能引发哮鸣性呼气困难,是由于肾阳虚弱所致肺卫功能失职之缘故;外邪之所以不能使正常人发作哮喘,是因为正常人的肾阳旺盛温养肺卫功能正常,能抵御气道之风寒病邪有关。故温补肾阳是为了恢复肾阳的正常生理功能,致一身之阳气有根,从而调节阴阳平衡,正气存内,则邪不可干矣。笔者临床就是在这一理论指导下,辨证地谴药组方,经实践证明,不仅能缓解哮喘的反复发作,且能达到根治目的。

临床表现可由诱因不同而症状和体征亦略有不同,但其基本表现是共性的。不论因风寒之邪引发寒喘或风热之邪引发热喘,其共同症状和体征均有咳嗽、气喘、流涕、嚏喷,哮鸣性呼气困难,面色苍白,鼻翼扇动,严重时口唇青紫。两肺布满哮鸣音。咳嗽轻重不同,轻者仅有干咳,重者咳嗽频繁为连续性并咳出痰液。

二者不同之处,寒喘不伴有发热,咳出稀痰带有泡沫,口不渴而喜热饮,舌苔薄白或滑白,鼻痒并流清涕,喷嚏,脉浮紧。血象中嗜酸性分叶粒细胞明显升高。热喘则大都伴有发热,多因外感风热之邪既上呼吸道感染引发。痰黄而较粘稠,咽部充血或扁桃体肿大,舌质红,舌苔白黄,烦躁口渴。小便黄赤,脉滑数。血象中白细胞总数、中性分叶粒细胞较高,但嗜酸性分叶粒细胞增高不明显。

临床可见有的患儿得不到有效治疗,致哮喘长期反复发作,可发生肺气肿而致胸的前后径增大,生长发育亦受到影响。

对本病尤应注意,有部分患儿哮喘急性发作可持续24小时以上,称做哮喘持续状态,病情大都危急,应及时抢救。

根据本病患儿所表现的症状和体征,分为寒喘型、热喘型两类,并根据本病表现在肺之哮鸣,而本质在于肾阳虚弱。故发作时以治肺为主,温肾为辅;缓解时则以温肾为主,治肺为辅。不同病期各有侧重,但温补肾阳应贯彻始终,才能达到根治目的。现将临床体会分别介绍如下。

寒喘型:其临床表现特点,上面已经述过,寒喘型在支气管哮喘中居多,它包括因某些过敏性抗原吸入而诱发之哮喘。其主要在于气道的高敏状态,不仅对这些过敏原反应过亢,且对冷风刺激亦很过敏,往往因微微的冷风而引起干咳不已。

治法:温肺化饮,肺敏定喘;方名:温肺抗敏汤。

方剂组成:制附子6g、麻黄9g、细辛5g、黄芪20g、蝉蜕15g、广地龙12g、蚤休9g、白僵蚕6g、大黄3g、甘草9g。

方解:制附子为温补先天命门真火之要剂,真火足则温养肺气有力,麻黄得制附子之温助,得细辛之辛散,共收温肺化饮,宣肺平喘功效。即一切风寒入肺之邪,均可由附子、麻黄、细辛协同之力以驱除风寒之邪。实验证明制附子能兴奋肾上腺皮质系统,提高环磷酸腺苷水平;麻黄有减轻粘膜充血水肿,减少气管分泌物和缓解气管痉挛的作用,故有宣肺平喘功效;细辛温肺化痰,善止寒咳,平寒喘,有降低气管粘膜的兴奋作用,故有强力镇咳功效;黄芪补益肺脾之气,有助于扶正祛邪,即提高肺的免疫功能,收汗固表可缓解麻黄发汗之过度;蝉蜕能缓解气管粘膜充血肿胀,并有止惊镇静以缓麻黄兴奋之弊的功效;广地龙、白僵蚕相伍,善搜风邪并有抗过敏作用,广地龙能扩张支气管、抗组织胺,故有平喘功效;白僵蚕止痉化痰、止喘,其所含蛋白质有兴奋肾上腺皮质作用,从而提高肾上腺皮质激素水平,故有抗敏止喘功效;蚤休清热解毒、镇咳平喘;大黄苦寒,通降腑浊,可缓制附子之燥热;甘草调药和中。

加减法:若伴有脾虚胃纳不振,腹胀,大便稀带不消化食物,加党参15g、白术9g、鸡内金9g,以健脾助运;若哮喘反复发作年久,服本方剂疗效不理想时,则应考虑“久病多瘀”。微观实验检查亦可见到血液流变的异常变化,可加用活血化瘀药,丹参30g、炮山甲9g(捣碎入箭),往往能增强血脉运行,改善肺血循环,收到化瘀止喘效果。

用量、用法:1~3岁每日1/4~1/3剂;3~6岁每日1/3~1/2剂;6~9岁每日1/2~2/3剂;9~12岁每日2/3~1剂。水煎服。

待哮喘完全缓解后,改用温肾抗敏定喘散,维持治疗,以争取长期缓解而根治。

热喘型:主要表现特点上面已经述过,简言之,凡因外感引起哮喘发作并伴有发热者,为热喘型。通常认为外感之所以能引起哮喘,是因为气道粘膜对某些细菌过敏的缘故。因此,必须在缓解哮喘的同时控制感染,为本型的基本治法。

治法:清肺解毒,抗敏定喘;方名:清肺抗敏汤。

方剂组成:黄芩12g、百部12g、金银花15g、麻黄9g、细辛5g、蝉蜕12g、广地龙12g、白僵蚕6g、蚤休9g、桔梗9g、车前子12g(包煎)、甘草9g。

方解:黄芩、金银花、蚤休三药相伍,清热解毒以控制感染;百部润肺止咳亦有抑制革兰氏杆菌作用。根据临床观察百部除有杀灭螨虫作用外,还有降低气道、皮肤过螨过敏,用百部浸剂外涂,治疗皮螨过敏有较好疗效。据此认为百部在本方剂中有稳定气道亢奋功效;麻黄、细辛相伍宣肺平喘,温肺化软,在与大量清热解毒药物中,加用桔梗引药入肺,共收清肺化痰,解毒止喘功效;蝉蜕、车前子消肿利尿,祛痰止咳。临床实践证明,蝉蜕对急性喉炎有迅速消除声音嘶哑功效,间接说明蝉蜕有消除喉头粘膜水肿之功效。同理用于气管粘膜充血水肿,亦有消肿之功;车前子既有利尿排除机体之水毒作用,又有祛痰止咳功效;甘草自身有抗炎、抗过敏作用,又有调和百药功效。

加减法:热喘型伴有大便秘结者较多,可加大黄3~5g,以通便降浊,并有退热功效;若伴有唇干舌燥,痰粘稠不易咳出,津液不足时,可加麦门冬9g、天门冬9g、生地黄9g、元参12g,以滋阴降火,生津润肺,化痰止咳。

用量、用法:1~3岁每日1/4~1/3剂;3~6岁每日1/3~1/2剂;6~9岁每日1/2~2/3剂;9~12岁每日2/3~1剂。水煎服。

服至哮喘完全缓解后,改用温肾抗敏定喘散(方剂附后),维持长期治疗。

上述寒喘型或热喘型并非固定不变的,在一定条件下,可以相互转化。即寒喘型一旦外感风热即可转为热喘型;热喘型亦可因屡次外感后亦可较为无外感而发作。故两种类型可以在一个患儿反复交替出现,将此称做混合哮喘型。

附:温肾抗敏定喘散。方药组成:制附子30g、冬虫夏草30g、麻黄30g、细辛30g、七叶一枝花20g、胆制僵蚕30g、广地龙20g、百部20g、川贝母10g、竺黄10g、甘草30g。

加减法:若咳喘年久者大都并发血液瘀滞证,风寒之邪潜伏气道较深,可加用炮山甲20g、蜈蚣20g,以化瘀通络,搜剔潜伏之风邪,往往能收卓效;若血瘀证显著,服上方后疗效不理想,可加水蛭20g、干姜15g。水蛭为虫类强力活血化瘀药,具有活络通脉,行血活血,化脉内脉外之瘀血的功效。据多年临床应用水蛭后观察,活血化瘀而无出血之弊。药性和平未发现毒副作用。仅发现个别患儿服较大量水蛭后,皮肤出现过敏性皮疹、瘙痒,停药3~5天皮疹消退。其过敏性皮疹的发生可能与水蛭含组织胺物质有关。加用干姜后可缓解或防止这种皮疹的发生。干姜还能协助制附子温阳之功力。

若患儿伴有大便干燥时,可加大黄5~10g;若伴有食欲亢进,体质较肥胖患儿,可加广木香20g、生地黄20g;若厌食较瘦,可加鸡内金20g、山楂肉20g。

应注意,所有药物应保证无变质发霉,以确保药效。因变质发霉药物,不仅不能起到药效作用,反而会致敏引发哮喘之弊,故不可马虎。

方解:制附子、冬虫夏草均能温肾助阳,但制附子补先天命门真火,性热味辛,走而不守,通行十二经。善治沉寒痼冷之疾,冬虫夏草性温味甘,既能补肾阳,又能养肺阴,故有补肾益肺功效,二药相伍,温肾平喘之功,相得益彰;制附子经实验证明,能兴奋垂体-肾上腺皮质系统,增加尿中17-酮类固醇的排泄,减少血中之嗜酸性粒细胞数,具有肾上腺皮质激素样作用;冬虫夏草具有缓解支气管平滑肌痉挛、扩张支气管以起到平喘作用;麻黄、细辛、百部三药相伍温肺化饮,宣肺平喘,不仅有通畅气道功效,且有降低气道的高敏状态之抗敏作用。观察到百部不仅有杀灭螨虫作用,且有降低机体对螨过敏的功效。此外,因百日咳或副百日咳致敏所引起的支气管哮喘,百部有较好的镇咳平喘功效;胆制僵蚕、广地龙祛风豁痰,活络通脉,能搜剔气道潜伏之风邪,有解痉息风、止咳平喘和抗过敏功效;川贝母、天竺黄属苦寒、甘寒之品,有清热润肺、化痰止咳功效,且可缓解制附子、冬虫夏草之燥热。实验证明川贝母有缓解支气管平滑肌痉挛、扩张支气管作用,并能减少气管粘膜分泌而有祛痰止咳作用。若在冬季寒冷季节或咳嗽不显著者,可以不用这两种药物;七叶一枝花有清热解毒、止咳平喘功效。

总之本方剂是以温热药为主,加入小量甘寒或苦寒药组成。用以中和温热药之燥烈。若遇体质较瘦,舌质偏红,手足心热患儿,可加适量补阴药物,如生地黄、麦冬、天门冬、玉竹等。称做“阴中求阳,则阳得阴助,生化无穷”。

典型病例:刘某,女,7岁,反复发作性咳喘5年之久。患儿自2岁时因一次感冒后痉挛性咳嗽约1个半月之久,痉咳不带有回声,是否为百日咳未能确诊。此后留下夜半咳嗽之后遗症,时轻时重约1个月后又因上呼吸道感染发热而咳嗽气喘,经当地医生诊断为支气管肺炎,用青霉素、庆大霉素并10%GS静滴,口服强的松及止咳药水,经治疗1周后咳喘消失。此后,遇气候变化,冷空气或无任何原因均可呈现发作性哮鸣性气喘、咳嗽,多在夜间发作,严重时距3米之外尚能听到哮鸣。当地医院就诊,诊断为支气管哮喘,有的医院诊断为喘息性支气管炎。

先后经过氨茶碱、麻黄素、穴位贴膏药、针灸、脱敏疗法、色甘酸二钠吸入等治疗,仅能在用药期减轻症状或缓解哮喘发作,但不能根治,近2年来哮喘发作较频繁,几乎每月都要发作,严重时口服强的松才能控制。冬、春季较显著,夏季则发作较少。

患儿出生史无特殊,有轻度婴儿湿疹2个月。外祖母有哮喘病,母亲有过敏性鼻炎。

临床检查:发育营养中等,体质较肥胖并呈轻度虚肿状态,精神智力正常,呼吸呈哮鸣呼气性困难,咽部充血明显,舌质红,舌态花剥呈典型地图样舌。面色较苍白,心音有力。未闻及杂音,律整、心率102次/分。两肺前后可闻及喘鸣音及湿性罗音,腹部软,肝在右肋缘下1.5cm,质软。脉象:浮数。血象:血红蛋白140g/L,红细胞4.2×1012/L。白细胞总数12×109/L,中性分叶粒细胞0.45,嗜酸性分叶粒细胞0.07,淋巴细胞0.48。胸部X线摄片:两肺纹理增粗,肺野尚未见片状阴影。临床诊断:支气管哮喘。

治疗措施:根据患儿就诊时咽部充血,白细胞总数增高,考虑有呼吸道感染,按热喘型给予清肺抗敏汤口服。48小时后咳嗽、气喘明显减轻,72小时咳嗽、气喘缓解,两肺哮鸣音及湿性罗音基本消失。继续服药3天改用温肾抗敏定喘散维持服药。每10天前来门诊复查1次,至3个月时,未曾感冒亦未发作哮喘,此时正值酷夏盛阳,为了冬病夏治,再继服3个月。患儿于秋末冬初来诊,主诉虽有两次感冒,但未引起复发。遂将温肾抗敏定喘散减量1/3,继服3个月,复诊又将温肾抗敏定喘散减量1/3继服3个月,停药。先后共服药12个月,随访3年,未再复发。

温肾抗敏定喘散的用量可因药物炮制和体质对药物的敏感度而异。尤其是方剂中的制附子因炮制的程度其乌头碱含量亦不同,故每次购来之附子药效均不一致。现据临床经验之安全剂量,介绍如下:1~3岁每次服1~2g;3~6岁每次服2~4g;6~9岁每次服3~5g;每天3次,温开水送服。

在服药时应观察疗效和注意听诊心律,如出现心律失常则应考虑附子所含之乌头碱中毒的可能,应立即减量或暂时停服。因有的患儿体质对附子较为敏感,即使正常剂量,也有中毒之可能。若服药后1周无不良反应,但哮喘缓解不够理想时,可将温肾抗敏定喘散适当增量,以达控制其发作目的。

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