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重视腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的防治


2015-03-18

  【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484(2013)09―0845―02

  肺栓塞是由于肺动脉或其分支被各种栓子阻塞而引起的一组疾病或临床综合症总称,其中最常见的栓子来自下肢深静脉的血栓。由血栓引起的肺栓塞称为肺栓塞综合症。肺栓塞后肺组织可产生严重的血供障碍并发生坏死,即称为肺梗死
  腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成和PTE屡见不鲜,重者发生猝死,对于部分病人而言是一种隐匿性威胁。我们必须改变“PTE在腹部外科是一种少见病、罕见病”的错误观点,腹部外科医生必须重视腹部手术后下肢深静脉血栓形成和PTE的防治。
  1 发生原因和危险因素
  静脉血栓形成的三大因素包括;血管壁改变、血液成分改变和血流速度的改变。血液的正常状态通过血管内皮系统、凝血和纤维系统之间的相互协调作用来维持,其中任何一个因素发生异常都可以导致血栓的形成或病理性出血。
  影响静脉血栓形成的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素即先天性因素,包括凝血酶因子V突变、蛋白质C缺乏、抗凝血酶缺乏等,此类病人多表现为反复静脉血栓和栓塞。继发性危险因素是指后天获得的各种病理异常,包括手术、严重创伤、脓毒症、恶性肿瘤、药物作用、机械通气等。以上危险因素可单独存在,也可同时存在,协同作用。
  就腹部外科病人而言,影响手术后静脉血栓形成的危险因素包括多个方面;(1)手术的影响;手术的创伤刺激致机体凝血功能增强,机械通气、术中低血压、使用肌松药和镇静药以及收缩血管药都是静脉血栓形成的危险因素;术后卧床,下肢肌肉泵作用消失,血流缓慢,围手术期液体丢失进一步增加了血液粘稠度,所以静脉血栓形成的风险增加。(2)解剖因素的影响;对于下腹部和盆腔手术,盆腔的解剖特点促使静脉血栓形成。盆腔静脉密集,静脉壁薄,无静脉瓣,缺乏有力的支持组织,血流缓慢,术中及术后易发生静脉回流障碍。(3)恶性肿瘤的影响;恶性肿瘤病人多伴有凝血机制异常,肿瘤分泌的某些促凝物质可使机体产生高凝状态,促使血栓形成。(4)高龄病人的影响;高龄病人多伴有高血压、高血脂、高血糖等慢性疾病,血液粘稠度增加;年龄增加导致肌张力降低和血管的退行性变:高龄病人术后卧床时间偏长。(5)腹腔手术的影响:目前,腹腔镜在腹部外科中的应用越来越广泛。同开腹手术相比,气腹增加了腹内压,使下肢静脉回流减慢甚至淤滞。理论上讲,腹腔镜手术的病人可能更易诱发静脉血栓形成。但也有研究显示,腹腔镜手术并未增加静脉血栓形成的风险,可能与其创伤小、出血少、术后活动早、恢复快等因素有关。
  2 综合措施,积极预防
  腹部外科术后积极预防下肢静脉血栓形成是防止发生PTE的有效方法。外科医生应建立以“防”为主的观念,对高危人群,如无禁忌症应常规进行预防。腹部外科手术需要加强预防的病人包括:接受较大手术者;高龄者;既往有静脉血栓形成病史者;伴有心力衰竭及严重呼吸系统疾病者;术后卧床时间较长;术后转入ICU者等。预防措施通常包括以下几个方面。
  2.1 一般措施 术后鼓励病人尽早下床活动;如不能下床则应经常做足、趾的主动活动或下肢的被动运动;卧床时可适当抬高下肢,但不要再�窝或小腿单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流;多做深呼吸和咳嗽动作。
  2.2 机械方法 常用的机械预防包括穿弹力袜、使用间歇充气压缩泵、机械性静脉足泵等。
  穿弹力袜是一种操作简便、价格低廉的优先预防方法,为许多外科医生所接受,其通过弹力作用刺激小腿肌肉并加速静脉回流。一项大型研究发现应用弹力袜可有效降低术后静脉血栓形成的发生率。其禁忌症为腿部严重水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症、局部皮肤溃疡、近期皮肤移植等。
  间歇充气压缩泵是一种袖套形装置,套于下肢周围,通过压缩气泵有节律的运动,促进下肢深静脉回流。这种机械装置对有抗凝药物禁忌的病人尤为适用。
  机械性静脉足泵是一种简单的机械泵,可以通过在足底部间歇收缩来增加下肢血流,提高股静脉和髂静脉的血流速率,从而防止卧床病人静脉淤滞。这种装置的使用也较为简便,对静脉血栓的高危病人,可达到较好的预防效果。
  2.3 药物预防 药物预防主要是抗血液的高凝状态,防止血小板聚集。普通肝素和低分子肝素是预防下肢深静脉血栓形成最常用的药物,已有多项研究证实其有效性。低分子肝素可使慢性阻塞性肺病发作病人的深静脉血栓发生率从28%下降到15%。
  华法林对下肢深静脉血栓形成有一定预防作用,但临床上一般不将其作为首选药物,因为使用它需要密切观察凝血功能变化,易发生出血并发症。葡聚糖是一种有效的预防药物,可减少静脉血栓形成和致命性PTE的发生率,但对老年人不宜推广应用,因其可引起明显的血容量增多,阿司匹林作为抗血小板制剂,虽具有预防PET的效果,但对高危病人的预防效果不理想。
  腹部外科手术病人,应根据不同情况采取个体化、分等级的预防措施。例如对于手术小、住院时间短、无危险因素的年轻病人,无需特殊预防,鼓励病人早日下床活动即可,对于中度危险的重症病人应尽早开始预防性应用低分子肝素;术后转入ICU的多数病人都需要接受预防措施,而有高度风险的病人,则应慎用药物预防,以机械预防为主,辅以基本预防措施。
  3 提高警惕,及时诊断
  对于许多腹部外科手术后病人而言,下肢深静脉血栓形成是一种并不少见但却往往容易漏诊的疾病。对于一些术后转入ICU的重症病人,在气管插管、机械通气、镇静及镇痛等因素的影响下,容易掩盖病情,使得静脉血栓形成难以发现。在一项临床研究中,抗凝治疗后彩超检查下肢静脉血栓的检出率仍达8.6%,而其中无一例疑诊病人。
  一般来讲,下肢静脉血栓形成的症状与体征差异很大,主要受血栓形成的部位、发生速度、阻塞程度等因素的影响。常见的临床表现有患肢疼痛、肿胀、轻度发绀、伴有低热等。临床医生应熟悉这些临床表现,结合病史及易患因素综合分析,提高警惕,及时诊断,减少误诊和漏诊。   下肢深静脉血栓形成的影像学检查主要包括静脉造影和彩色多普勒超声检查。其中静脉造影最为敏感,能准确反应血栓情况,但缺点是有创检查,需要搬动病人,而且存在造影剂过敏和可能的肾损害,因此受到一定限制。相比之下,彩超属于无创、可重复的检查,可在床旁进行,避免搬动病人,是目前诊断下肢深静脉血栓的首选方法,但缺点是检查结果与操作者的技术和经验密切相关。
  PTE是下肢深静脉血栓形成的严重并发症,一旦发生常导致严重的后果。PTE发病往往较急,临床症状明显,常见的临床表现有呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、心动过速、因呼吸困难和剧烈胸痛而导致的烦躁不安、惊恐和濒死感等。腹部外科手术病人如果突然出现上述症状,应想到PTE的可能,需尽快进行相关检查。
  D-二聚体对PTE的敏感性较高,但特异性较差,对PTE有较大的排除诊断价值,匿其含量<500ug/l,则可基本除外急性PTE。有学者指出肺动脉造影是PTE诊断的“金标准”,它不仅是诊断的一个过程,同时也是介入治疗的重要步骤。但肺动脉造影有一定的并发症发生率和病死率,对于急性PTE的病人也难以实行,其应用受到一定限制。超声心动图在PTE的诊断中具有非常重要的价值,在PTE症状发生初期常被作为首选的检查手段,起到提示和筛查作用。胸部X线片可作为一种初步筛查手段,但仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE,而在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面,胸部X线平片具有一定参考价值。CT肺动脉造影可直接显示主动脉及肺动脉段血管管腔,对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及腔内受损状况都清楚显示,而且属于无创性检查,只要生命体征平稳,都可以考虑立即做CT肺动脉造影检查。
  4 合理治疗,快速康复
  当腹部外科手术后病人诊断为下肢深静脉血栓形成时,应该如何进行更科学的治疗才能使病人达到更快更好的恢复是每个临床医生应该认真思考的问题。快速康复外科(fast track surgery, FTS)是今年来外科领域广泛关注的新概念,是指将一系列经循证医学证实有效的措施加以改良、优化和组合,旨在减少外科应激,维持内环境稳定,加速病人康复,缩短住院时间。FTS是一个多学科协作的过程,不仅需要外科、麻醉科、ICU等医护人员的共同努力,还需要病人及家属的积极参与。
  FTS的理念同样适用于腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成和PTE的治疗,包括多个方面:(1)对病人进行健康教育和指导,减少病人的恐惧和忧虑。PTE的病人往往处于烦躁不安和惊恐的状态,更需要对其关心和安抚,以取得其信任和配合。(2)明确诊断后尽可能避免应用其他有创的检查手段,保持安静和制动,避免用力以防栓子再次脱落。(3)给予吸氧和镇静治疗。有胸痛者给予镇痛治疗,以缓解病人的紧张情绪。(4)严密监测呼吸、心率、血压、心电及血气的变化。(5)充分抗凝治疗,以预防下肢血栓和PTE的的进一步发展。(6)根据病人不同情况选择适当的方法进行溶栓治疗,包括经导管溶栓和经外周静脉溶栓等。(7)对已有下肢深静脉血栓形成但存在抗凝禁忌或在抗凝过程中形成血栓的病人,应考虑放置下腔静脉滤器以防止PTE的发生。但长期放置滤器可使下肢深静脉血栓形成的概率增加,所以在危险因素解除后应及时移除,以减少并发症的发生。(8)对于一些大面积PTE和急性髂、股静脉血栓者,如有溶栓禁忌或其他方法均无效的情况下,如技术水平和条件允许,最后可考虑手术清除血栓,但该手术风险高、难度大、仅少数医院能开展。
  总之,PTE是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症,对部分病人而言是一种隐匿性威胁。腹部外科手术或下肢深静脉血栓形成和PTE并不少见,应该引起临床医生的足够重视。应建立以“防”为主的观念,对具有危险因素的病人采取积极地预防措施。同时临床医生应熟悉下肢深静脉血栓形成和PTE的临床表现,结合病史和易患因素综合分析,提高警惕,及时诊断,减少误诊和漏诊。一旦明确诊断,则应积极采取各种有效措施进行合理治疗,将快速康复外科的理论理念应用于治疗过程中,争取达到更快更好的恢复。

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