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肿瘤中医外治研究进展与思路


2013-12-23

肿瘤中医外治研究进展与思路

--肿瘤外治的文献回顾、发展趋势及技术要点

李 忠 教授

北京中医药大学东直门医院100700

伴随着医学模式的改变,“以人为本”的思想在当今肿瘤临床治疗中尤显重要,肿瘤综合治疗的开展,更加突出了中医药在肿瘤治疗中的作用,而中医外治作为中医治癌的奇招以其简单性、方便性、无毒性和有效性在肿瘤临床治疗中显示了其独到的优势和特色。中药外治法是与中医的内服药物治疗方法相对而言。其与内治法一样,均是以中医的整体观念和辨证论治思想为指导,运用各种不同的方法将药物施于皮肤、孔窍、腧穴等部位,以发挥其疏通经络、调和气血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用,使失去平衡的脏腑阴阳得以重新调整和改善,从而促进机体功能的恢复,达到治癌防癌,改善患者生活质量,有效控制临床症状和对放化疗减毒增效的目的。


1.肿瘤中医外治的发展与研究


肿瘤中医外治可以说具有很久远的历史,在《灵枢·痈疽》中就有记载:“发于腋下赤坚者,名曰米疽,治之以砭,涂之以豕膏。”豕膏系指用豕脂调制的软膏剂。


唐代孙思邈用赤龙汤及天麻洗之,敷二物飞乌膏及飞乌散治疗乳岩,提出'若始作者,可敷黄芩漏芦散及黄连胡粉散。宋代东轩居士著<<卫济宝书>>第一次提到'癌'字,并把'癌'列为痈疽五发之一,有'癌发'以麝香膏贴之的外治记载。明代张景岳曰:“凡积聚之治,不过四法,曰攻,曰消,曰散,曰补。治积之要,在知攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之。凡坚硬之积,必在肠胃之外,募原之间,原非药力所能猝至,宜用阿魏膏、琥珀膏,或用水红花膏、三圣膏之类,以攻其外;再用长桑君针法,以攻其内”。这种内外兼施,针药膏并用的方法是符合肿瘤治疗的特殊情况的。而陈实功根据肿瘤部位、性质、形状的不同,在临床中运用不同的外治法,对症下刀挂线摘除,或以药代刀枯蚀瘤癌,或敷贴膏药消抑肿瘤。陈实功创乾坤一气膏(当归、白附子、赤白芍、白芷、生熟地、穿山甲、木鳌肉、巴豆仁、蓖麻仁、三棱、莪术、五灵脂、续断、肉桂、玄参、乳香、没药、麝香、阿魏)敷贴外治,专治痞积,毋论新久立效。创飞龙阿魏化坚膏(蟾酥、轻粉、枯矾、寒水石、铜绿、乳香、没药、胆矾、麝香、雄黄、蜗牛、朱砂、蜈蚣加乾坤一气膏)治疗失荣。倡导内外结合治疗肿瘤。同时,创皮试,预测疾病转归。采用吕祖一枝梅 (朱砂、银珠、五灵脂、庸香、蓖麻仁、雄黄、巴豆)进行皮肤侧试。“用药芡实大一饼贴印堂之中,点官香一枝,香尽去药,以后一时许,药处红斑晕色飞散,谓红霞捧日,病虽危笃,其人不死。如贴药处一时后无肿无红,皮肉照常不变,谓白雪漫野,病虽轻浅,终归冥路。”


清代吴师机在《理瀹骈文》运用很多外用方法治疗肿瘤,有膏药疗法、湿热疗法、腊疗法、泥疗法等,丰富了肿瘤外治的理论和方法。其曰“攻积巴霜堪握。治积聚及老年虚寒便秘,巴霜、干姜、良姜、白芥子、硫黄、甘遂、槟榔各等份,饭丸,清早花椒汤洗手,麻油涂掌心,握药一丸,少许即泻。欲止泻,冷水洗手。利等大黄。凡积聚症瘕诸症,大黄炒一两,风化石灰炒八两柒分,炒后合炒,入桂心末五钱,米醋熬,量虚实贴.治积聚胀满、血蛊,大黄炒一两,朴硝三钱,大蒜一个,加麝贴,并治虐母,消即去之”。现代医家在继承前人经验的基础上,不断创新,在肿瘤中医外治临床研究中多有创新和发展。


1.1肿瘤中医外治的临床研究

伴随肿瘤综合治疗的发展,中医外治在控制肿瘤,减轻症状;缓解癌性疼痛;控制癌性胸腹水;防治手术并发症;治疗化疗和放疗的损伤等多方面发挥了越来越重要的作用。


1.1.1控制肿瘤,轻症状


应用《外科正宗》“三品饼”(三品一条枪)敷帖局部治疗早期子宫颈鳞癌,取得痊愈率达97.1%的疗效。陈文等选用清热解毒、活血化瘀、消肿止痛类药物(苦参、蒲公英、一枝黄花、皂刺、路路通、莪术各30g,金银花、乳香、生地各20g,薄荷10g)煎汤坐浴,治疗会阴部恶性肿瘤,对减轻症状、控制肿物增长、提高病人生活质量有明显作用。郑玉玲推荐多种中药外治法治疗晚期食管癌:①含化法:参三七、象贝、郁金各10g,川黄连5g。上药研末,加蜂蜜适量制成如枣核大丸,置口中含化,每日4~5次,每次1丸,用以治疗食管癌吞咽困难;或用蛤粉30g,柿霜15g,硼砂9g,硇砂6g,青黛45g,白糖60g,研末,每次0.9-1.5g含化,用以治疗食管癌梗阻。②薄贴法:狗皮膏1张熨开,上摊阿魏粉薄薄一层,外敷膻中穴,2日换一次药,用于食管癌晚期。③摩擦法:蜣螂1个,贝母9g,青黛6g,元明粉6g,木香3g,沉香3g,朱砂3g,牛黄1.5g,诸药为末,以万年青捣汁加陈酒合上药成团,擦胸部,每日数次,治食管癌、贲门癌疼痛。④灌肠法:火麻仁、郁李仁各15g,核桃仁10g,当归15g,黄芪30g,半枝莲15g、白花蛇舌草15g,水煎,制成等渗、等温溶液,用于晚期食管癌,贲门癌完全梗阻,伴大便秘结者。


1.1.2缓解癌性疼痛

韦艾凌以湿敷Ⅰ号(半枝莲30g、青皮30g、龙葵15g、斑蟊6g、三棱、莪术、冰片各12g等13味中草药组成),用60度的白酒1500ml密封浸泡9天后即可备用)。治疗癌痛35例,以腹痛、胁痛、胀痛疗效较为佳,其总有效率为30/35。刘茂祥等以癌痛宁(洋金花、蟾蜍、生南星、生附子、生川乌、麝香、冰片、乳香、没药、三七,共研细没,以茶水调敷,厚度在12.5px左右)。治疗癌痛20例,显效12例,有效7例,无效1例.我们采用研制的中药镇痛膏外用缓解癌性疼痛,收到了好的效果,经临床试验表明:试验病例共56例,完全缓解7例,部分缓解35例轻度缓解5例,无效9例,有效率为83.93%。从起效时间、持续止痛时间上看,镇痛膏的起效时间为18.17±6.7分,持续减轻时间为19.3±8.19小时。 疼痛程度依据卫生部疼痛分级标准进行统计,镇痛膏对I级、Ⅱ级、Ⅲ级疼痛均有较好的疗效,其中对I级疼痛的缓解率(CR+PR)为100%,对Ⅱ级疼痛的缓解率(CR+PR)为85.7%,,对Ⅲ级疼痛的缓解率(CR+PR)为68.4%。镇痛膏的疗效与疼痛部位有一定的关系,对胸、胁肋部疼痛疗效最高,显著缓解率为85.5%,80.3%,其次为腹部疼痛疗效较好,为76.7%,对脊柱四肢疼痛的缓解率最低,为47%。


1.1.3控制癌性胸腹水

李佩文等用中药消水方(生黄芪、莪术各40g,牵牛子、桃仁、红花各50g等)治疗癌性腹水,有效率为86.7%,平均起效时间2.6天,敷药后第3日,尿量平均增加350ml,敷药后腹围平均缩小4.5cm,B超探测最大液性暗区平均减少2.5cm。韩氏等用通阳逐水膏(肉桂、细辛、葱白、生姜皮、甘遂、大戟、芫花研细末,用食醋调成糊状,做成饼,撒上少许冰片)外敷肝俞、水分穴,治疗恶性腹水,总有效率92%,见效时间1~4日。


1.1.4防治手术并发症

手术是肿瘤临床治疗的主要手段。肿瘤术后的伤口感染、皮瓣坏死,应用清热解毒、活血化瘀的中药外洗或外敷,可大大缩短伤口愈合时间;肿瘤术后引起的吻合口瘘或窦道,治疗十分棘手,应用解毒敛疮的中药液冲洗瘘口或窦道,或做成药捻插入窦道,有助于祛腐排脓,生肌敛疮,促进瘘口或窦道愈合;肿瘤术后引起的肠粘连、甚或肠梗阻,应用中药热炒外敷,可缓解疼痛,促进排气排便,利于肠道通畅.王荣运用家传外治方治疗乳腺癌根治术后大面积感染10例,对患处溃疡脓腐较多者,先用化腐丹(轻粉、红粉、煅石膏、广丹、火硝、没药、血竭、冰片)蚀祛腐肉为主;对脓腐组织脱落,但肉芽组织不红润者,用祛腐生肌散(轻粉、朱砂、雄黄、黄柏、乳香、血竭、寒水石、冰片)祛腐与生肌并用;对于脓腐组织已尽,疮口未愈者,用生肌长肉补皮散(龙骨、象皮、凤凰衣、轻粉、乳香、没药、血竭、冰片)生肌长皮为主。使用以上方药可外敷琥珀生肌膏(琥珀、血竭、白芷、当归、白蜡、象皮、冰片、麻油),以保护疮面并祛腐生肌。结果10例全部治愈,其中用药2周疮面愈合者3例,用药3周疮面愈合者5例,用药4周疮面愈合者2例,且治愈后无瘢痕形成。肿瘤术后引起的肠粘连、甚或肠梗阻或肿瘤外压肠管引起的肠梗阻腹腔或盆腔肿瘤压迫肠管引起肠梗阻,采用下方敷脐可以较好地解除或缓解肿瘤引起的肠梗阻。用肉桂、川椒目、莱菔子、吴茱萸、生大黄各10g,冰片3g。上药粉碎成细末,过筛后混匀,每次取3g药末置脐上,再用伤湿止痛膏外封固定,24小时一换。


1.1.5治疗化疗和放疗的损伤

放、化疗是肿瘤临床治疗的主要手段,但由于其毒副作用严重影响了临床疗效的发挥,中医外用在防治放化疗毒副作用,如化学性静脉炎、放、化疗引起的口腔溃疡、化疗引起的腹泻、便秘、化疗所致的骨髓抑制、化疗所致恶心、呕吐等、化疗所致周围神经毒作用、放射性皮肤损害等方面具有独到的优势。徐百春用加味金黄散治疗化疗药外渗性损伤,总有效率为91·8%。杨祖贻等报道用金黄散或冰硼散加青黛、生大黄各50 g;或用鲜芙蓉花叶捣烂后局部外敷,可有效预防化学性静脉炎的发生。杨祖贻等对放、化疗所致口腔炎或口腔溃疡,用生大黄、薄荷各30 g,银花50 g,冰片10 g,硼砂20 g,煎液漱口; 对上呼吸道或口腔感染,选用清热解毒、消肿止痛、止咳平喘中药如麻黄、银花、菊花、杏仁、薄荷等,加入α-糜蛋白酶喷雾治疗。蒋云等用苦参汤(苦参30 g,蛇床子、金银花、菊花、黄柏、石菖蒲、白芷、地肤子各15 g)漱口治疗口腔霉菌感染,总有效率93·9%。中药敷脐治疗化疗引起的腹泻有较好的疗效。用补骨脂、肉豆蔻、五倍子各等份,研末过筛备用。取药末10g,敷贴脐部神阙穴,用胶布固定,24小时一换,直至腹泻消失。运用中医脐疗治疗化疗引起的便秘,有较明显的疗效。药选生大黄、芒硝、枳实、炙甘草各等份,粉碎研末,每次取3g药末食醋调匀成膏状,敷于脐部,外覆塑料纸胶布固定6小时,每日一次。许多化疗药物可引起白细胞下降,王世彪等用升白膏(附子、黄芪、穿山甲、当归、鸡血藤等)灸敷肚脐及配穴治疗化疗所致白细胞减少症,总有效率为91·89%。路氏等对化疗的肿瘤患者,连续2次检测白细胞低于×109/L,中性粒细胞绝对值低于1·8×109/L者,在其大椎、膈俞、脾俞、肾俞及足三里等穴位贴敷扶正升白膏(人参、当归、丁香、肉挂、冰片等),24小时后取下药膏,间隔4~6小时后再次贴敷,5次为一个疗程,对于化疗所引起的恶心、呕吐等,药用法半夏粉10g,苏梗粉10g,姜汁5ml,调成糊状,取少量敷脐,外覆塑料纸胶布固定,每日换药一次。手足麻木是由于肿瘤患者化疗所致周围神经毒作用引起的,可采用下方预防和治疗: 桑桂枝各15克,鸡血藤30克,威灵仙15,生首乌15克,白蒺藜15克 , 木瓜15克, 红 花10克,生黄芪30克。水煎外用,泡洗手足,每日2-3次,每次15分钟。杨祖贻等针对放疗病人出现的皮肤炎症,用紫草油涂抹被照射的部位皮肤,每日2-3次,直至症状完全缓解。我们临床中常选紫草、丹皮、芒硝、生黄芪、黄柏、地骨皮、双花藤等煎水外用。


1.2肿瘤中医外治的相关机制

中药外治,由于作用部位不同,其吸收途径与机理亦有所别,临床常见的有三种途径,即经络传导,皮肤透入和粘膜吸收。


1.2.1经络传导

经络是人体组织的重要组成部分,是沟通表里,上下的一个独特系统,外与皮肤肌腠相连,内与五脏六腑相接,用中药外敷有关穴位,即有穴位刺激作用又通过经络传导,使药物充分发挥其功效。有关中药外治,经络穴位通常采用阿是穴、神厥穴或循经取穴法。


1.2.2皮肤透入

中医经皮肤给药的方法很多,如敷、贴、薰、蒸、洗、浴等。一般药物若能通过表皮,都容易从真皮吸收到人体内。皮肤给药,其最大优点是,避免药物对胃肠道与肝脏等的损害,同时也避免了胃肠道与肝脏对药物的影响,从而提高了药物利用度.


1.2.3粘膜吸收

从口、眼、鼻及前、后二阴给药,多从粘膜吸收,其方法包括 鼻、塞鼻、香囊,点眼、含漱、喷雾、塞肛、阴道坐药、灌肠。


2..肿瘤中药外治发展趋势及技术要点


伴随着肿瘤综合治疗观的发展,彻底改变了过去“以瘤为本”的治疗理念,形成了“以人为本”的肿瘤临床治疗观。皮肤给药做为肿瘤临床用药的新途径,已具有其独到的优势。中医在这个领域可谓独具特色,将传统中医外治与现代透皮技术结合,形成中药透皮治疗系统必将是肿瘤中药外治研究的发展趋势


2.1透皮吸收研究存在问题与思考


2.1.1存在问题:

①缺少系统研究:从目前研究文献看,中药透皮吸收研究近年来有较大的突破,但仍缺少对其系统研究,如透皮促进剂对中药透皮吸收的影响,适用于中药的透皮制剂的辅料以及中药透皮的缓释和控释研究等。②实验研究有一定难度:在体透皮实验时,用化学法,甚至仪器法检测到中药在体内的吸收情况难度很大。有人采用剩余药量测定再推算体内透过量的方法,但此方法误差大,不很科学。而采用放射性同位素示踪方法研究中药的体内吸收,分布,代谢和排泄情况是一种有效而科学的方法,实验结果,不仅准确,而且灵敏度高,简便易行。但此方法只适用于动物和体外实验,一般不宜用于人体。③对中医透皮疗法缺乏重视:由于主客观的因素,人们对中医药透皮疗法缺乏重视,临床科研发展缓慢,中药外用剂型陈旧,临床疗效欠佳。


2.1.2思考:

①了解中药的透皮吸收的特点:中药作用的主要特点在于多组成分、多靶位。临床中使用中药主要以复方制剂为主,其成分更复杂,因此,研究中药的透皮吸收的规律,可从单味中药主要成分入手,积累一定的实验数据,为复方研究准备。②重视中药促渗剂的研究:首先应以中医中药理论为指导,根据药物的性味、归经、功效等特点,结合其化学成分和药理作用,对常用中药中有透皮作用的中药进行分类整理,其中应以辛温解表药,温里药,芳香化湿药,祛风胜湿药,开窍药,活血化瘀药,外用药为特点。其次应从大量的古今中医文献中,根据书中记载有透皮促进作用的中药以及组成透皮治病的外用制剂中药,从其中筛选出具有透皮促进作用的中药,在完成上述研究后,根据影响药物透皮吸收的皮肤生理学和生物学因素,将理论和文献研究结果综合比较,分类筛选,以获得各类有代表性的预期有透皮促进作用的中药。然后通过体外透皮实验研究,选出理想的透皮促进作用中药并作深入的研究,通过现代化学分析方法,提取分离其有效组成或单体,从而获得新型的中药透皮促进剂。③应与经络理论密切结合:中药的透皮吸收应与经络理论密切结合,中药和经络理论都是中医的精髓,人体的经络已得到现代科学的证实,从引用的临床文献看,中药敷贴大都是采用穴位疗法,并取得较好的效果。如果完善的中药透皮给药系统与经络理论结合起来,可能会给中药的透皮吸收带来一个飞跃。


2.2 肿瘤中药透皮吸收制剂的技术要点


2.2.1现代透皮吸收制剂特点

根据现代给药技术的发展趋势,理想外治剂型应符合以下几个条件:适当剂量的药物以规定速度转入体循环;能把药物准确地送到靶组织;在规定时间内达到作用点;药物作用应在必要时间内持续。具体透皮吸收制剂的评价主要包括体内和体外两部分。体外评价包括粘性(测定粘附力、快粘力和内聚粘力)、体外释放度、体外经皮渗透试验、皮肤的毒性和刺激性等。体内评价包括生物利用度的测定、体外相关性的研究。


2.2.2肿瘤药物外治临床研究中存在的问题

肿瘤药物外治临床研究还存在许多问题:①组方庞杂,成分复杂,机理不明。②处方组成的合理性欠佳。临床剂型落后,疗效降低。目前肿瘤的外治剂型多数还是较为原始的剂型,或用散剂,或用敷剂,即使制成了膏药或其他剂型,因吸收差,往往难以取得预期的效果。③临床外用药物的安全性缺乏系统观察,特别是肿瘤外用药中含有毒性药,除对局部刺激观察外,更应该对其综合毒性进行观察。④临床设计合理性较差,缺少随机、对照研究,资料可信度差。⑤疗效评价不遵循统一规范,随意性大。文献挖掘、理论研究和实验研究还很不够。


2.2.3肿瘤药物外治研究中的几点建议

临床研究是中药外治发展的关键,结合目前临床科研要求,我们提出几点建议:①加强外治法的理论研究,做好文献整理工作。②加强剂型的改良、制剂的稳定性、可用性。强化中药透皮剂的研究。③建立规范的临床科研设计,明确对照组,实行双盲对照,减少人为因素的干扰。建议设立空白对照组及相同功效的口服药对照组。④开展系统深入的疗效作用机理研究。

肿瘤中药外治法研究是肿瘤临床治疗的需要,如何将传统中医外治与现代新型给药技术结合,是肿瘤中医外治发展的关键。现代化剂型和科学化的临床设计将给肿瘤中医外治研究提供更广阔的发展前景。


参考文献:略.


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