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伤寒论读书笔记《十六》


2013-12-01

第四节、四肢厥逆辩
        一、厥逆的病机与证侯特点:        
原文332、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥,厥者,手足逆冷者是也。
语译:厥证的病机为阴阳之气失去相对平衡,不能相互贯通。厥证的临床表现是手足厥冷。
提要:论厥证的病机与临床表现。
分析:厥证的病机——阴阳之气失去平衡,不能相互贯通,致阳气不能正常布达温煦,四肢失温则厥。
厥证的症状——手足厥冷。
《伤寒论》之厥应与《素问.厥论》之厥相鉴别:
素问厥-阴阳气不相顺接-酒色劳倦-重在正气-阳衰于下为寒厥,阴衰于下为热厥-寒厥手足寒,热厥手足热
伤寒厥-阴阳气不相顺接-邪胜伤正-重在邪气-阳虚为寒厥,热盛阳郁为热厥——寒厥热厥,均手足寒。

二、厥逆辩治:
(一)、热厥:
1、热厥的特点与治禁: 
原文335、伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。        
语译:伤寒经过数日,四肢厥冷同时伴见发热的,为热厥证。其证特点是,厥证发生时,先出现热证,而后演变为厥证。且热邪越重则厥逆越重,热邪轻则厥逆也轻。热厥可用攻下、清解等法,若误用辛温发汗,则以热助热,必发生口伤烂赤等变证。
提要:热厥的治则及禁忌。
分析:伤寒初期一二日至四五日即见厥冷,多为实证、热证。厥中多伴热象,而有以下特点:
        (1)厥先有热:厥者必发热,前热者后必厥——一般由热至厥有一个发展过程。即厥发生前先发热,而后才可能转化为厥。
(2)厥中有热:既然本质是热,常常有所表现,四肢虽厥,但胸腹灼热——厥者必发热。
厥深者热亦深,厥微者热亦微——即厥深者为热邪深重,厥微者为热邪轻浅。
总之,诊断热厥,除根据有发热的病史外,还应根据胸腹的热度、口燥渴的程度、舌苔的变化、脉博的有力无力等综合鉴别,方不致误。
厥应下之——热厥应攻下实热,或清泄阳明。
反发汗者,必口伤烂赤——热邪深伏,不可发汗,误汗则劫伤津液,助长邪热,火热上攻可致口伤烂赤。
鉴别:寒厥—四肢逆冷——阳衰阴盛——温阳散寒—禁清下。
热厥—四肢逆冷——热邪深伏——清解攻下—禁温燥。

2、热厥轻证:
原文339、伤寒热少厥微,指头寒,嘿嘿不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。
提要:热厥轻证的两种转归。
分析:热少厥微指头寒——由于热微,阳热内郁不甚,故仅见指头寒冷。
        嘿嘿不欲食——热邪内扰。
        烦躁——由于阳郁于内,欲伸不能所致。
        转归:1、向愈。
        小便利,色白(小便通畅清长)——内热已除,小便短赤复常。
        欲得食——胃气已和,由嘿嘿不欲食————→欲得食。
        此为热除病愈。
        2、增剧:厥而呕:指头寒→厥。
        不欲食→呕。为邪郁加重,阳郁更甚。
        胸胁烦满——热邪内盛,雍滞气机,干扰心神。
        若进一步发展,热伤阴络→便血。
3、热厥重证:
原文350、伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。
语译:外感病,四肢厥冷兼见脉滑数,胸腹灼热,烦躁口渴尿赤等症的,为热邪内伏,阳不外达的热厥证,用白虎汤治疗。
提要:里热炽盛致厥的证治。
分析:脉滑而厥——热邪雍滞于里,未与有形实邪结聚,阳郁不达四末故四肢厥冷。即“热深厥亦深,热微厥亦微”之意。
辩证要点:四肢厥逆,躯干发热,以腋下与腹股沟最为明显,伴口渴心烦,小便短赤,舌红苔黄,脉滑。
病机:郁热内伏,阳不外达。
治法:辛寒清热。
方药:白虎汤(见阳明篇)。

三、厥证治禁:
(一)、寒厥禁下:
原文330、诸四厥逆者,不可下之,虚家亦然。
提要:虚寒厥逆禁下。
分析:诸四厥逆——指虚寒之厥而言,非指一切厥证。
        不可下之——寒厥为阴寒内盛,阳气衰微所致,治当扶阳救逆,不可下之,误下则阳更衰而阴更盛。
        虚家亦然——谓虚寒之厥均禁下。
按:虚寒厥不但禁下,凡汗、吐、清法均禁用。
(二)、血厥禁下:
原文347、伤寒五六日,不结胸腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血也,下之死。
解词:(1)腹濡——即腹部按之柔软。
        (2)亡血——指阴血亏虚。
提要:血虚致厥禁下。
分析:不结胸,腹濡——里无实邪结聚。
        脉虚复厥——血虚不荣四末,不充脉道所致。
        不可下——此证若兼大便不通,亦是血虚肠燥,不可下。
        此亡血也,下之死——血虚误下,使血虚更甚,病情恶化。
原文347、伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。
分析:脉促,手足厥冷同见,为阴盛阳虚之证。治宜温灸,以通阳散寒回厥。临床一般灸太冲、关元、气海等穴。亦可灸药同用,选四逆、通脉四逆类方。

第五节、辩呕噦下利证
一、辩呕证:
(一)、寒呕:
原文377、呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。
语译:呕吐而脉象虚弱,小便清利,身发微热,并见四肢厥冷的,为阴盛格阳,虚阳外越,病情危重,故难治,可用四逆汤急救回阳。
提要:论阳虚阴盛寒呕的证治。
分析:呕——阴寒之气上逆,胃失和降。
        脉弱——正气不足之脉。
        小便复利——肾阳虚衰,下焦固摄无权,阳不摄阴。
        身有微热——阴寒内盛,虚阳外越。
        厥——为肾阳竭绝,四末失温所致,病情危重,故曰“难治”。
方用四逆汤急救回阳。
(二)、热呕:
原文379、呕而发热者,小柴胡汤主之。
语译:呕吐而发热的,为少阳有热,胆胃气逆,用小柴胡汤治疗。
提要:胆热或肝热犯胃的证治。
分析:呕——胆热犯胃,胃气上逆所致。
        发热——胆热内郁,则见持续发热。
        注:临床上无论是肝热犯胃,或胆热犯胃,都可出现呕而发热。皆可用小柴胡汤治疗。
(三)、寒热错杂呕(见干姜黄芩黄连人参汤节)。

第六节、厥阴病预后
一、正复可愈证:
原文327、厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。
提要:从脉象论厥阴中风的预后。
分析:脉微浮——厥阴病脉当沉迟细弱,今脉浮,乃正胜邪却,阳气来复之佳兆,故为欲愈。
        不浮——阳气未复,阴邪尚盛,故为未愈。
二、正衰危重证:
原文344、伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。
提要:阴极阳脱危侯。
分析:发热——阴盛于内,格阳于外。
        下利厥逆——阳衰阴盛。
        躁不得卧——虚阳欲脱。
病机:阴极阳脱。
原文345、伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。
分析:发热——阳浮于外。
        下利至甚——阴竭于下。
        厥不止——阳衰阴盛。
病机:阴阳离决。
原文346、伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。
提要:纯阴无阳的危侯。
分析:伤寒六七日不利——指原只厥冷而无下利。
        发热而利——阴寒太盛,虚阳外浮。
        鉴别:热利——发热而利—发病速,热象明显
        本证——发热而利—发病慢,虚寒病后发生。
        汗出不止——阳气外脱。
病机:纯阴无阳。
原文367、下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。
解词:晬时——指一对时。
提要:利后脉绝、肢冷的两种转归。
分析:下利后脉绝,手足厥冷——暴泻之后,津液骤然大泻,阳气乍脱所致。
        转归:晬时脉还,手足温——阳气渐复—预后良好“生”。
        脉不还,手足不温——阳气脱绝—预后不良“死”。
病机:阳气脱绝。
原文368、伤寒下利,日十余行,脉反实者,死。
提要:正虚邪实危侯。
分析:下利日十余行——脾肾虚极。
        脉实——邪气尚实。
病机:正虚邪实。——攻补两难,故曰“死”。
原文333、伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名“除中”,必死。
提要:辩除中危证。
分析:虚寒病人,误用黄芩汤,是以寒治寒,诛伐太过,使中阳更衰,致腹中冷痛,不能饮食。若反而大饮大食,是胃阳衰败,回光反照,残灯复明之象,预后不良。
第七节、厥阴欲解时
原文328、厥阴病欲解时,从丑至卯上。
提要:论厥阴病欲解的时间。
分析:丑至卯上——厥阴病欲解时在丑、寅、卯这三个时辰——即凌晨1时-7时。
这三个时段为自然界正处在阳气升发的阶段。作为阴尽阳升之脏的厥阴为病,往往会在此时得到自然界阳升之助而有利于其病向愈,反映了中医学天人相应的学术思想。

 

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