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曾定伦豁痰逐瘀解重症肺胀


2013-12-01

重庆市名中医曾定伦从医30多年,擅长治疗中医内科常见病和疑难杂症,尤其是呼吸系统疾病。今举例如下。

    罗某,女性,59岁,2012年4月10日首诊。

    主诉:咳嗽、咯痰、胸闷胸痛,呼吸困难2年半。患者有金属粉尘接触史。2009年5月在外院诊断为:1继发性肺结核,双肺;2纵膈淋巴结结核;3支气管结核;4双下肺感染;5肺癌伴纵膈淋巴结转移癌(待查);6重症尘肺病。患者口服抗结核药物1年,症状未见缓解。

    2011年查纤支镜:镜下气管黏膜稍充血、肿胀,略显肥厚,隆突稍钝,左右亚隆突变钝,左右各支气管黏膜肿胀、肥厚,表面散在米粒样小结节突起。病理活检:肉芽肿性炎,考虑间质性肺炎。胸部CT:双肺感染,右下胸膜黏连及积液,肺部间质性肺炎,右颈部、纵膈、双肺门及腹膜多发淋巴结肿大。肿瘤标志物及抗体正常,痰液检查未见抗酸杆菌及真菌。肺功能检查:轻、中度阻塞性肺通气障碍,小气道功能下降,每分钟最大通气量(MVV)45.18L/min占预计值60.3%,肺弥散功能重度下降。

    就诊时由家人搀扶而来,体重35千克,极度消瘦,咳嗽,喘累,气促,胸痛胸闷,咯白色泡沫痰,几乎不能行走。

    辨证:热毒痰瘀阻滞肺络,肺失宣肃。

    治法:豁痰散结,清热解毒。

    组方:银翘各15克,半枝莲30克,白花蛇舌草30克,莪术6克,地鳖虫30克,鳖甲30克,牡蛎30克,僵蚕12克,制南星10克,夏枯草30克,法半夏12克,茯苓12克,陈皮6克,枳实12克,竹茹12克,桑白皮30克,黄连6克,黄芩12克,炮甲珠粉6克,赤芍20克,白首乌30克,甘草6克。3剂,水煎服,每日1剂。

    4月21日二诊:服药后患者咯出较多深褐色浓痰,咳嗽稍减,但仍感胸膺憋闷,胸痛喘累,气短气促,动作后明显。

    辨证:痰毒稍减,但肺络瘀滞依然,肺络血瘀,气机不畅,宣肃不行;故应加入调畅气机药物,并加大祛瘀通络力度,并告之患者服药后会加重血痰现象,注意保持呼吸道通畅,无需惊慌紧张,若血痰短时间较多,急速就诊。

    上方去甘草,丹参15克加至20克;加全虫粉6克,云木香6克,厚朴10克,延胡索12克。
7剂,水煎服,每日1剂。

5月24日三诊:服药后患者咯吐较多暗红色及深褐色浓痰,但吐血痰后胸膺憋闷感明显减轻,胸部豁然开朗,呼吸顺畅,气短亦减,咳嗽减轻。

辨证:瘀滞通,肺络畅,气机调,痰瘀减,效不更方,务必逐邪务尽。

上方莪术6克加至12克。10剂,水煎服,每日1剂。

7月18日四诊,服药后患者继续喀出暗红色及深褐色浓痰,痰量较前减少,胸膺憋闷感明显减轻,呼吸顺畅,气促气短明显缓解,咳嗽症状改善。

辨证:痰瘀得减,气机通畅,功逐破血耗血之品当酌减,肺气通调,行气耗气药物亦当撤去。

上方莪术12克减至6克,丹参20克减至15克,去云木香、厚朴、延胡索。6剂,水煎服,每日1剂。

8月13日五诊:服药后患者浓痰明显减少,胸闷气促症状进一步改善,咳嗽已不明显,胸膺部仍时感不畅,上腹胀满不舒,时有烧灼感。

辨证:痰瘀得化,热毒得清,肺络得通,肺气宣发、肃降功能得复,减去寒凉解毒及豁痰通络之品。子盗母气,肺病及脾,酌加制酸行气化痰。

上方去银翘、半枝莲、白花蛇舌草、白附子、僵蚕、竹茹、桑白皮、赤芍,枳实12克改为枳壳6克,制南星改胆南星10克;加厚朴10克,浙贝母10克,乌贼骨30克,降香6克,三七粉6克。

10剂,水煎服,每日1剂。

10月7日六诊:服药后患者胸闷腹胀症状消失,但口苦咽干症状明显,咽部异物感,咽痒作咳。

辨证:痰热得清,炉烟虽熄,灰中有火,循经络上袭肺之门户咽喉,损伤气阴。治疗以清热养阴,利咽化痰散结为主。

组方:银翘各15克,柴胡12克,黄芩12克,法半夏12克,浙贝母15克,桔梗15克,厚朴10克,半枝莲15克,白花蛇舌草30克,昆布30克,海藻30克,蚤休30克,夏枯草30克,鳖甲30克,牡蛎25克,地鳖虫30克,玄参20克,蒲公英30克,夏枯草30克,丹参15克。6剂,水煎服,每日1剂。

10月12日七诊:服药后患者咽痒得解,咳嗽减轻,但痰量增多,苔滑腻。清热养阴有增湿助痰之弊,加强燥湿化痰,散结通络以善后。

组方:法半夏12克,茯苓12克,陈皮12克,黄连6克,黄芩12克,鳖甲30克,牡蛎20克,土鳖虫30克,炮甲珠粉6克,海藻30克,昆布30克,丹参15克,重楼30克,半枝莲30,白花蛇舌草30克,川楝子12克,三七粉6克,乳没各6克。6剂,水煎服,每日1剂。

该患者2013年3月因外感后咳嗽,咽痒,咯黄浊痰再次来诊,其颜面红润,气息平稳,呼吸顺畅,体重已恢复至患病前的57千克,生活自理,操持家务。复查胸CT:双侧肺门正常,肿大淋巴结基本消失,双肺纹理清晰,既往散在小片状阴影完全消失。

按:患者为痰瘀阻滞肺络之“肺胀”重症,虽肺气阴两虚之证明显,但痰瘀阻肺络为肺气郁闭之根本,急则治标。曾定伦重用豁痰散结,破血通络药物:方中以芩连温胆汤为主方加入海藻、昆布、白附子、制南星、夏枯草、僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎豁痰散结,莪术、丹参、赤芍、炮甲珠破血逐瘀散结,并配伍银翘、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒之品,清泻肺热,化解痰毒。

曾定伦深得叶氏心法:病邪留伏较深,顽证痼疾,重用虫类,入络搜剔,僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎之品,轻灵流通,松动痼疾,搜剔络中病邪,俾“飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”。对此久病沉珂,医者胸有定见,首诊开始以芩连温胆汤为主方伍入豁痰散结,破血逐瘀,清热解毒之品加减治疗前后6月之久,守方常服,终获明显疗效。(重庆市中医院曾定伦名医工作室 邱敏整理)

 
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