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《金匮要略》讲课文稿3


2013-12-01

【原文17】
师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。
原文17,辨证的时候要留意病症是在哪个地方,按张仲景这样说,前面条文里的“肾水”、偏下焦的,肯定是用利水的方法。“肺水”、“脾水”、“心水”、中上焦的,应该要两样都用一下,在临床当中只要辨证用药,都不用担心的。
【原文18】
师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。
原文18,“脉沉”是里面阳虚,水气就会重了。“沉、迟”都是阳不足的情况。“趺阳脉伏,水谷不化”,“脉伏”是一个把脉的感觉,我觉得这个要自己慢慢感受下。从“水谷不化”可以看出病人的中焦、消化能力是阳气不足。“脾气衰”,大便就稀了,这样的病人还会出现一天几次大便的情况。有同学可能觉得对脉不熟悉,这里又多了少阳、少阴脉。这些指的是什么脉不重要,重要的是要理解。“脉细”也是虚的、阳不足的情况。“男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分”。“血分”指的是血液、血气方面的问题。男子小便不利,是气化不好,是肾气不足、精气不足、阳气不足的那一类。如果女性的话,阳不足就会经水不通。很多女病人说月经来不了,一滴一滴的,很少,我就说黄芪煮水喝,她的月经量马上就正常了,这都是不够气、气不足的情况,用黄芪补一下就会改善的。
【原文19】
问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?
师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛。医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又以葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔腾,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。
原文19,这个学生说了这么多症状,其实是问张仲景“其脉何类”,这个学生好像问得不到位,他是喜欢把脉,可能是王叔和,后来写了一本《脉经》专业书。我个人来说,如果可以的话,就想问一下张仲景,“这一类的脉有怎么样的症状。”这样的话,在临床中辨证就更准确了。两千年下来,症状是不变的,哪里不舒服就是不舒服,但是把脉的感觉,不同人是有不同感受的。张仲景说,“寸口沉而紧,沉为水,紧为寒”,这是病人阳气不足的表现,“沉紧相搏,结在关元”,刚开始的症状是比较细微的,也不严重,年轻时阳气充足是不觉得的,到了40岁之后,身体就开始出问题了,这都是人体的阳开始走下坡了。“阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛”,就是说阳气不足,阴就上来了,“结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛”,张仲景也说了,如果一般的医生没有辨证正确,以为这个是留饮,不看病人的体质,用了猛药、“大下”,芒硝大黄之类的药大把放下去,病人就麻烦了。“气击不去”,这里是气虚的“气”,“后重吐之”,病人本身是阳不足,还这样泻一下,就更惨了,会出现“胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿”,张仲景说,“又用葶苈丸下,当时如小差”,当时小便的情况是会改变一点的。葶苈子是利水猛药,病人虽然虚,当时还是能排掉一点水,病人的胃口会好一点点,但如果再不调理病人的身体,肿的情况就又出现了。“胸胁苦痛,象若奔腾,其水扬溢,则浮咳喘逆”这个情况的话,应该“当先攻击冲气令止”,应该用厚朴一类的药,把气降下去,厚朴也有利水的作用。张仲景这里没有说用什么药,我个人说一下,我是从这些症状和病人的体质说厚朴。“乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后”,咳好了,喘也就好了,先治新病,病当在后。前面的那么多阳虚的症状,病人已经是慢性病了,如果出现表证的、有新的病,是可以先治新病的。在我个人临床当中感觉先后不重要,重要的是要把病人阳虚的情况有多重要分清楚,像前面的,阳虚的病人还用葶苈子,阴也不足了,阴阳两虚,病人真的辛苦了。做医生到这个程度,真的可悲,害了不少人。
【原文20】
风水,脉浮身重,汗出恶风者,防已黄芪汤主之。腹痛者加芍药。
原文20,腹痛,加芍药的话是补阴,这个肯定是绞痛的一类。病人说腹痛,作为医生一定要多问一句“是怎么痛法”,隐痛的是阳不足,绞痛是阴不足的痛,多问一句话,用药就更准确。防己是对于肌表、身肿有作用。黄芪是补气的。身重、恶风的病人,《方剂学》里用了玉屏风散(其实是防风、黄芪、白术),能固表、增强卫气。看张仲景原文这里的药方,就更容易看到哪个药是针对什么情况,比较容易看得清楚。玉屏风散治的是自汗,防风、白术、黄芪。在临床中是可以灵活加减来用的,对于自汗的情况,主药是黄芪,特别是吃饭时出汗多的,这是气虚了。有的小孩子动一动就一身汗,都是气不足的表现,要针对着来用黄芪。如果是晚上睡觉是潮热、出汗、盗汗的,这个是里面有热,用冬桑叶是很好的。同学们一定要分清楚。
【原文21】
风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
原文21,甘草、大枣是和胃的,石膏对胃热、表热起作用的,麻黄对肺湿、肺水起作用的。肺主皮毛,张仲景这里用了麻黄通肺,肺气通了,人的水气减下去了。石膏也有微微去内热的效果,但张仲景担心石膏过凉了,加了生姜来平和石膏的寒。
【原文22】
皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防已茯苓汤主之。
原文22,防己,我前几年试过,一喝了之后,整个身体都发汗比较厉害的。这里的“四肢肿,水气在皮肤中”,所以张仲景也用上了防己。玉屏风散不用防己用防风,因为防己是发汗,本来都自汗,就没必要用了,不然就伤阴了。玉屏风散的配伍也是有其独到之处。这里也用上了桂枝,在太阳病、肌表有问题的、表虚的都喜欢用桂枝,桂枝是扩张血管、增大血流量的一个药。茯苓是对下焦、膀胱、小便不利的,甘草有补中的作用。
【原文23】
里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。  
原文23,“里水”,里面有水的话,张仲景用的是越婢加术汤甘草麻黄汤亦主之。我们看看越婢加术汤,就是越婢汤加上白术的健脾祛湿作用。这个方里的麻黄、生姜、甘草、大枣,再加上白术来健脾,针对的是脾胃中虚、中阳中气不足而出现的里面有水的一类病人。甘草麻黄汤也可以用,这两个方都有甘草和麻黄,而甘草麻黄汤就比较单一一点,针对的位置比较干脆,甘草是归中的,麻黄是归肺的。肺功能上来了,该排的排,该放得放,前面也说过,肺有问题,小便方面也会有问题,这里的用药种类少,但是量比较大,甘草二两,麻黄四两,越婢汤里麻黄有六两。张仲景这里用了两个方,是告诉我们辩证的时候一定要分清楚病人的体质,阳虚的情况是怎样的程度,中气足不足。同一个症状张仲景用的是两个方,就算是把经方背下来都不知道怎么用,所以就是叫我们要留意病人的体质。
【原文24】
水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;无水虚胀者为气;水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。
原文24,“少阴”是两千年前的病名,跟六经中的“少阴”是否相同,这是不一定。张仲景这里一条原文里用了三个方,重点还是教我们辨证的时候一定要分清楚。“脉沉”是里面阳虚,这里用上附子,麻黄本来是阳药,再加上附子,力度更强了,张仲景也担心麻黄、附子的燥,所以麻黄附子汤也加上了甘草。杏子汤,在《金匮》里没有组方,虽然我们不知道有哪些药,但杏子有润肺作用,针对的是病人的肺喘情况,麻黄是针对肺湿重的那一类。所以,“脉沉”的用麻黄附子汤,“脉浮”的用杏子汤分得很清楚。
【原文25】
厥而皮水者,蒲灰散主之(方见消渴中)。
原文25,蒲灰散,昨天晚上讲过了,是利水方面的一个方。“厥”,病人有手足冷的情况,也可能是肝胆方面偏热的,胃肠方面阳虚的,身体里面出现了寒热两个症状,这里用蒲灰散来利水、去皮水。
课间休息。
【原文26】
问曰:黄汗之为病,身体肿(一作重),发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。
原文26,“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,出汗之后,表是热的,毛细血管是张开的,一下子到冷的水中去冲凉,水气从汗孔进入,就会得黄汗。张仲景说,“宜芪芍桂酒汤主之”。张仲景的这个解释对不对呢?从现在的医理就知道,这个是想病了。正在出汗去冲凉是一个病因,但是病根,能够出现黄汗还是跟病人本身肝胆有热有很大的关系,这里是“色正黄如柏汁”。黄柏这个药是去肾热、利水的,还有如果一个人烦躁的话也可以用黄柏。虽然是利水的,但这个药也有补阴的作用,把内热、肾热去了,就不会继续消耗病人的血气了,阴就可以留住了,用的是亡羊补牢的方法。芪芍桂酒汤用的是黄芪、芍药、桂枝,我们就可以知道,芍药针对的是肝胆的,桂枝、黄芪针对的是肌表,从张仲景的用药就会很好感受到,这个病人是肝胆有热,出现胆汁分泌过重了,所以有黄色的东西从身体里面出来。表虚就用上桂枝,表气不足用了黄芪,芍药是对肝胆滋阴,因为汗出后阴也少了。张仲景用药真的很厉害,针对性很强,两千年下来能够成为经典,不是靠碰的。
【原文27】
黄汗之病,两胫自冷。假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤。瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗。桂枝加黄芪汤主之。
原文27,“两胫”指的是膝盖跟脚掌之间的部位。“暮”,是太阳下山、傍晚,这个时候的出汗跟睡觉时的出汗,都是有内热的一种。“劳气”,两千前是叫这个名字,我也不太记得有这个名字了,所以,病的名字随着时代的发展一直在变动。以前的“消渴”,现在叫糖尿病,虽然都有消渴的症状,但不一定说消渴就是糖尿病,但确实是很贴近的。“若汗出已,反发热者,久久其身必甲错”,出汗多了反过来发热的,时间长了,里面的血气、阴就会严重不足,就会出现瘀血、肌肤甲错,张仲景说了,“皮肤甲错”是血瘀。“发热不止者,必生恶疮”,疮疡是肌表阴气不足的表现。看病一定要分是阴虚还是阳虚,阴阳都不分的话,病就很难治了。到这里,我们就可以看出,这个病人是血气不足,一定要用上夏枯草、冬桑叶。有试药过的同学就知道了,冬桑叶是润润的,汤水是滑滑的,蚕都是白白胖胖的,对血气的瘀是能化瘀的,还能润血。说到糖尿病,这个病是很惨的,在医院里就是动手术,如果懂一些中医的知识,知道晚上盗汗就早早用冬桑叶,就不会出现后面那么悲惨的病。所以,中医学一下,懂得中医的基础知识,懂得用药、养生,确实是对整个家庭都影响很大的。如果父母有糖尿病要截肢的话,是要长期卧床的,还要照顾,子女肯定不安心的。“若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤”,“瞤”即胸中痛,也是阴不足的情况,但是没有刚才那么严重。原文里,“又从腰以上必汗出”,病人身体里面有热,所以容易出汗。原文这里用的是桂枝加黄芪汤。桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、黄芪。桂枝汤针对的是脉浮、表虚的情况。(有同学询问冬桑叶的情况。)我可以解释一下,以前的桑叶是用来养蚕的,蚕用来做丝绸,是比较珍贵的。桑叶到了冬天有霜冻,就不能用来养蚕,就拿来用到药中去,还有,霜冻是偏寒冷的,性味方面是没有暑热在里面,肯定用冬天偏凉的气来针对身体的内热更好,也算是废物利用。夏天有需要也可以采,虽然效果不如冬天的好,量大一些或者多喝几次也是可以的。回到原文,桂枝加黄芪汤跟前面说的情况是两个症状,“恶疮”“身瞤”是表虚,跟前面的阴不足是不一样的。前面的的情况没有方,后面用的是桂枝加黄芪汤,是针对肌表、自汗等。有一天,有同学说觉得身体里有疖子,但是到医院检查又没有,就是张仲景这里说的“如有物在皮中状”,不是真的有东西在皮肤里面,是感觉到有,这个是表虚、气血流通出问题了,病人出现了不舒服的症状和感觉,这个症状和感觉是对的,可是去医院检查是没有疖子的。如果不从身体阴阳角度来分析的话,这样的病是很难治的,看不到是什么问题,这个病也就没办法治了。在医院里面也检查不到,让他到神经科去治疗,当作神经方面出问题了,所以,有些治疗要注意,不注意的话,走错了方向是很厉害的。
【原文28】
师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。
原文28,“脉迟”是血气方面的问题了,“涩”是阴、津液不足了。同学们要注意,张仲景在这里是告诉我们这个不是厥阴病,厥阴是手脚冷人身体不冷或者感觉冷气从身体里面出来但肌表是不冷的。“阳前通则恶寒”,这个是一个比喻了,“阴前通则痹不仁”,血气不足就会骨痛的。如果是阳气不足的是恶寒,怕冷的是阳不足的表现,这里的骨痛是血气不足的表现。有的病人告诉我,他是从骨头里痛出来,止痛药也不顶事,其实这个是血气问题。我就说了,如果想快点止痛的话,去输血,确实有家属告诉我,输血后是会舒服一些。中医在两千年就说得很清楚了,血气不足就会骨痛,阳不足是怕冷、恶寒。“阴前通则痹不仁”,这个都是血气开始不足了,已经开始警告你了,手脚麻或者哪里麻的,这都是血气已经到了平衡线,哪里缺少了哪里就会出现麻、痹的情况,如果再不补血气的话,严重不足的话就会出现骨痛,好比以前有中医说,病已经进到骨髓了,就不能治了。因为在中医上是没有输血的,可以去医院输血,但是这个病人不是真正地好了,因为输血进去后,病人还是继续在消耗血液里面的能力、养分,等于是稍稍下了点毛毛雨,所以,输血之余一定要改变病人的脾胃,等消化能力上来了,就能争取时间,病人就能活得更长、更好。现在来说,如果病到了这个程度的话,病人也痛苦,医生也头痛。“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分”,这个指的是气的问题。学过解剖学的知道,每天呼吸多少次,每天吸入多少氧气,氧气在身体里是混进血液里来推动人体的运转,人是需要的这个“气”的。有外伤,一下子大出血的,不用几分钟,血液流完了,血液没有了,气也没有了,病人也完蛋了。中医上说的“阴气”,本来是两样东西,但现在都是放在一起的,没有分开来。作为医生,在临床中是要分开来看的,这个药是补血的、归阴的、补气的等等都要分清楚,不分的话,效果就不明显了,特别是病人出现危机的时候,用药更要准确,一点周转的余地都没有的,一不准的话,病人就完了,同学们要在中医基础、诊断学方面下苦功,功夫到了,也能像张仲景这样,看到症状就能理解病人是怎样的体质。
【原文29】
气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。
原文29,桂枝去芍药加麻辛附子汤,这个方的名字很长,都是加减而来的,桂枝汤去芍药,加上麻黄、细辛、附子,整个方都是大热、大火的药,麻黄、细辛、附子都是大热的药,有同学问这样用是否重复,能不能光用附子,加大用量?其实,每个药都是针对不同部位的,对于背门寒、表寒、身体表面冷的,用附子是很好的作用,细辛是归里的,麻黄是归肺经的,生姜是归胃的,桂枝和附子是归表的,但桂枝是归全身性的。“百脉归心”,在《伤寒》里,桂枝大多是用在太阳病脉、表证,但其实,它还是归全身性的。张仲景的药,用在哪里、有什么目的,都有他的做法。有同学问,“心下坚大如盘”是什么情况,这个就是中阳寒,从里面冷出来的那一种。张仲景这里用上了细辛这个猛药,附子、麻黄都用上去了。有些时候,对症状的理解从认识中药的角度来交叉学习的话,在临床中就会进步很多。如果光是停留在症状方面的研究,症状在不同时代、不同地方的叫法都不同,就很容易出问题的。反过来,从症状上来理解、用药,有效性就高很多了。
【原文30】
心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。  
原文30,枳实是增强胃肠蠕动力的,到现在来说,是用到休克、晕倒方面的,加上黄芪来熬汤喝,对一般的晕车是行的。医院里是用枳实的提取液来就病人的。白术是健脾祛湿的,也增强了枳实的作用。枳实是对于胃下垂、宫门下脱、阴挺、子宫脱垂这类气虚的情况。枳实、黄芪这两个药的配伍在历史上是比较少的,现在随着时代的发展,百家里面查到,前辈经常用到这个配伍。枳实是增强蠕动力,类似于激素,只是增强了当时的蠕动力,过后就会更虚了,而用上了黄芪,就避免了这个情况。中药的配伍就是这样来的,这就需要对药性的了解,平时要多试药,多感受药性、药力,再查看百家里前辈是怎样的用法,时间久了,慢慢心目中对多的药就熟悉了。一个人只要在心目中熟悉一百多个药,就已经是名医了,三四百个药就是不得了的人了。“心下坚”就是因为胃肠的蠕动力很差了,用了枳实把它动起来,再用了白术的健脾祛湿,心下坚的情况就会改善了。这里有个附方,《外台》防己黄芪汤,治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。大家就可以想象了,脉浮在表,病人就会“头汗出”,腰以上、中焦都问题不大,只是下焦的问题,四肢、头部都是水气重,用上了防己、黄芪。防己是发汗的,黄芪是补表气的,黄芪多吃两天,天热的时候就会感到背热的,这就是黄芪的药力,附子也有点类似的,附子是全身的热,黄芪是背门的热。

花香丁 发表于 2012-4-30 22:59:52

【原文17】
师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。
原文17,辨证的时候要留意病症是在哪个地方,按张仲景这样说,前面条文里的“肾水”、偏下焦的,肯定是用利水的方法。“肺水”、“脾水”、“心水”、中上焦的,应该要两样都用一下,在临床当中只要辨证用药,都不用担心的。
【原文18】
师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。
原文18,“脉沉”是里面阳虚,水气就会重了。“沉、迟”都是阳不足的情况。“趺阳脉伏,水谷不化”,“脉伏”是一个把脉的感觉,我觉得这个要自己慢慢感受下。从“水谷不化”可以看出病人的中焦、消化能力是阳气不足。“脾气衰”,大便就稀了,这样的病人还会出现一天几次大便的情况。有同学可能觉得对脉不熟悉,这里又多了少阳、少阴脉。这些指的是什么脉不重要,重要的是要理解。“脉细”也是虚的、阳不足的情况。“男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分”。“血分”指的是血液、血气方面的问题。男子小便不利,是气化不好,是肾气不足、精气不足、阳气不足的那一类。如果女性的话,阳不足就会经水不通。很多女病人说月经来不了,一滴一滴的,很少,我就说黄芪煮水喝,她的月经量马上就正常了,这都是不够气、气不足的情况,用黄芪补一下就会改善的。
【原文19】
问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?
师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛。医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又以葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔腾,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。
原文19,这个学生说了这么多症状,其实是问张仲景“其脉何类”,这个学生好像问得不到位,他是喜欢把脉,可能是王叔和,后来写了一本《脉经》专业书。我个人来说,如果可以的话,就想问一下张仲景,“这一类的脉有怎么样的症状。”这样的话,在临床中辨证就更准确了。两千年下来,症状是不变的,哪里不舒服就是不舒服,但是把脉的感觉,不同人是有不同感受的。张仲景说,“寸口沉而紧,沉为水,紧为寒”,这是病人阳气不足的表现,“沉紧相搏,结在关元”,刚开始的症状是比较细微的,也不严重,年轻时阳气充足是不觉得的,到了40岁之后,身体就开始出问题了,这都是人体的阳开始走下坡了。“阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛”,就是说阳气不足,阴就上来了,“结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛”,张仲景也说了,如果一般的医生没有辨证正确,以为这个是留饮,不看病人的体质,用了猛药、“大下”,芒硝大黄之类的药大把放下去,病人就麻烦了。“气击不去”,这里是气虚的“气”,“后重吐之”,病人本身是阳不足,还这样泻一下,就更惨了,会出现“胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿”,张仲景说,“又用葶苈丸下,当时如小差”,当时小便的情况是会改变一点的。葶苈子是利水猛药,病人虽然虚,当时还是能排掉一点水,病人的胃口会好一点点,但如果再不调理病人的身体,肿的情况就又出现了。“胸胁苦痛,象若奔腾,其水扬溢,则浮咳喘逆”这个情况的话,应该“当先攻击冲气令止”,应该用厚朴一类的药,把气降下去,厚朴也有利水的作用。张仲景这里没有说用什么药,我个人说一下,我是从这些症状和病人的体质说厚朴。“乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后”,咳好了,喘也就好了,先治新病,病当在后。前面的那么多阳虚的症状,病人已经是慢性病了,如果出现表证的、有新的病,是可以先治新病的。在我个人临床当中感觉先后不重要,重要的是要把病人阳虚的情况有多重要分清楚,像前面的,阳虚的病人还用葶苈子,阴也不足了,阴阳两虚,病人真的辛苦了。做医生到这个程度,真的可悲,害了不少人。
【原文20】
风水,脉浮身重,汗出恶风者,防已黄芪汤主之。腹痛者加芍药。
原文20,腹痛,加芍药的话是补阴,这个肯定是绞痛的一类。病人说腹痛,作为医生一定要多问一句“是怎么痛法”,隐痛的是阳不足,绞痛是阴不足的痛,多问一句话,用药就更准确。防己是对于肌表、身肿有作用。黄芪是补气的。身重、恶风的病人,《方剂学》里用了玉屏风散(其实是防风、黄芪、白术),能固表、增强卫气。看张仲景原文这里的药方,就更容易看到哪个药是针对什么情况,比较容易看得清楚。玉屏风散治的是自汗,防风、白术、黄芪。在临床中是可以灵活加减来用的,对于自汗的情况,主药是黄芪,特别是吃饭时出汗多的,这是气虚了。有的小孩子动一动就一身汗,都是气不足的表现,要针对着来用黄芪。如果是晚上睡觉是潮热、出汗、盗汗的,这个是里面有热,用冬桑叶是很好的。同学们一定要分清楚。
【原文21】
风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
原文21,甘草、大枣是和胃的,石膏对胃热、表热起作用的,麻黄对肺湿、肺水起作用的。肺主皮毛,张仲景这里用了麻黄通肺,肺气通了,人的水气减下去了。石膏也有微微去内热的效果,但张仲景担心石膏过凉了,加了生姜来平和石膏的寒。
【原文22】
皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防已茯苓汤主之。
原文22,防己,我前几年试过,一喝了之后,整个身体都发汗比较厉害的。这里的“四肢肿,水气在皮肤中”,所以张仲景也用上了防己。玉屏风散不用防己用防风,因为防己是发汗,本来都自汗,就没必要用了,不然就伤阴了。玉屏风散的配伍也是有其独到之处。这里也用上了桂枝,在太阳病、肌表有问题的、表虚的都喜欢用桂枝,桂枝是扩张血管、增大血流量的一个药。茯苓是对下焦、膀胱、小便不利的,甘草有补中的作用。
【原文23】
里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。  
原文23,“里水”,里面有水的话,张仲景用的是越婢加术汤甘草麻黄汤亦主之。我们看看越婢加术汤,就是越婢汤加上白术的健脾祛湿作用。这个方里的麻黄、生姜、甘草、大枣,再加上白术来健脾,针对的是脾胃中虚、中阳中气不足而出现的里面有水的一类病人。甘草麻黄汤也可以用,这两个方都有甘草和麻黄,而甘草麻黄汤就比较单一一点,针对的位置比较干脆,甘草是归中的,麻黄是归肺的。肺功能上来了,该排的排,该放得放,前面也说过,肺有问题,小便方面也会有问题,这里的用药种类少,但是量比较大,甘草二两,麻黄四两,越婢汤里麻黄有六两。张仲景这里用了两个方,是告诉我们辩证的时候一定要分清楚病人的体质,阳虚的情况是怎样的程度,中气足不足。同一个症状张仲景用的是两个方,就算是把经方背下来都不知道怎么用,所以就是叫我们要留意病人的体质。
【原文24】
水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;无水虚胀者为气;水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。
原文24,“少阴”是两千年前的病名,跟六经中的“少阴”是否相同,这是不一定。张仲景这里一条原文里用了三个方,重点还是教我们辨证的时候一定要分清楚。“脉沉”是里面阳虚,这里用上附子,麻黄本来是阳药,再加上附子,力度更强了,张仲景也担心麻黄、附子的燥,所以麻黄附子汤也加上了甘草。杏子汤,在《金匮》里没有组方,虽然我们不知道有哪些药,但杏子有润肺作用,针对的是病人的肺喘情况,麻黄是针对肺湿重的那一类。所以,“脉沉”的用麻黄附子汤,“脉浮”的用杏子汤分得很清楚。
【原文25】
厥而皮水者,蒲灰散主之(方见消渴中)。
原文25,蒲灰散,昨天晚上讲过了,是利水方面的一个方。“厥”,病人有手足冷的情况,也可能是肝胆方面偏热的,胃肠方面阳虚的,身体里面出现了寒热两个症状,这里用蒲灰散来利水、去皮水。
课间休息。
【原文26】
问曰:黄汗之为病,身体肿(一作重),发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。
原文26,“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,出汗之后,表是热的,毛细血管是张开的,一下子到冷的水中去冲凉,水气从汗孔进入,就会得黄汗。张仲景说,“宜芪芍桂酒汤主之”。张仲景的这个解释对不对呢?从现在的医理就知道,这个是想病了。正在出汗去冲凉是一个病因,但是病根,能够出现黄汗还是跟病人本身肝胆有热有很大的关系,这里是“色正黄如柏汁”。黄柏这个药是去肾热、利水的,还有如果一个人烦躁的话也可以用黄柏。虽然是利水的,但这个药也有补阴的作用,把内热、肾热去了,就不会继续消耗病人的血气了,阴就可以留住了,用的是亡羊补牢的方法。芪芍桂酒汤用的是黄芪、芍药、桂枝,我们就可以知道,芍药针对的是肝胆的,桂枝、黄芪针对的是肌表,从张仲景的用药就会很好感受到,这个病人是肝胆有热,出现胆汁分泌过重了,所以有黄色的东西从身体里面出来。表虚就用上桂枝,表气不足用了黄芪,芍药是对肝胆滋阴,因为汗出后阴也少了。张仲景用药真的很厉害,针对性很强,两千年下来能够成为经典,不是靠碰的。
【原文27】
黄汗之病,两胫自冷。假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤。瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗。桂枝加黄芪汤主之。
原文27,“两胫”指的是膝盖跟脚掌之间的部位。“暮”,是太阳下山、傍晚,这个时候的出汗跟睡觉时的出汗,都是有内热的一种。“劳气”,两千前是叫这个名字,我也不太记得有这个名字了,所以,病的名字随着时代的发展一直在变动。以前的“消渴”,现在叫糖尿病,虽然都有消渴的症状,但不一定说消渴就是糖尿病,但确实是很贴近的。“若汗出已,反发热者,久久其身必甲错”,出汗多了反过来发热的,时间长了,里面的血气、阴就会严重不足,就会出现瘀血、肌肤甲错,张仲景说了,“皮肤甲错”是血瘀。“发热不止者,必生恶疮”,疮疡是肌表阴气不足的表现。看病一定要分是阴虚还是阳虚,阴阳都不分的话,病就很难治了。到这里,我们就可以看出,这个病人是血气不足,一定要用上夏枯草、冬桑叶。有试药过的同学就知道了,冬桑叶是润润的,汤水是滑滑的,蚕都是白白胖胖的,对血气的瘀是能化瘀的,还能润血。说到糖尿病,这个病是很惨的,在医院里就是动手术,如果懂一些中医的知识,知道晚上盗汗就早早用冬桑叶,就不会出现后面那么悲惨的病。所以,中医学一下,懂得中医的基础知识,懂得用药、养生,确实是对整个家庭都影响很大的。如果父母有糖尿病要截肢的话,是要长期卧床的,还要照顾,子女肯定不安心的。“若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤”,“瞤”即胸中痛,也是阴不足的情况,但是没有刚才那么严重。原文里,“又从腰以上必汗出”,病人身体里面有热,所以容易出汗。原文这里用的是桂枝加黄芪汤。桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、黄芪。桂枝汤针对的是脉浮、表虚的情况。(有同学询问冬桑叶的情况。)我可以解释一下,以前的桑叶是用来养蚕的,蚕用来做丝绸,是比较珍贵的。桑叶到了冬天有霜冻,就不能用来养蚕,就拿来用到药中去,还有,霜冻是偏寒冷的,性味方面是没有暑热在里面,肯定用冬天偏凉的气来针对身体的内热更好,也算是废物利用。夏天有需要也可以采,虽然效果不如冬天的好,量大一些或者多喝几次也是可以的。回到原文,桂枝加黄芪汤跟前面说的情况是两个症状,“恶疮”“身瞤”是表虚,跟前面的阴不足是不一样的。前面的的情况没有方,后面用的是桂枝加黄芪汤,是针对肌表、自汗等。有一天,有同学说觉得身体里有疖子,但是到医院检查又没有,就是张仲景这里说的“如有物在皮中状”,不是真的有东西在皮肤里面,是感觉到有,这个是表虚、气血流通出问题了,病人出现了不舒服的症状和感觉,这个症状和感觉是对的,可是去医院检查是没有疖子的。如果不从身体阴阳角度来分析的话,这样的病是很难治的,看不到是什么问题,这个病也就没办法治了。在医院里面也检查不到,让他到神经科去治疗,当作神经方面出问题了,所以,有些治疗要注意,不注意的话,走错了方向是很厉害的。
【原文28】
师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。
原文28,“脉迟”是血气方面的问题了,“涩”是阴、津液不足了。同学们要注意,张仲景在这里是告诉我们这个不是厥阴病,厥阴是手脚冷人身体不冷或者感觉冷气从身体里面出来但肌表是不冷的。“阳前通则恶寒”,这个是一个比喻了,“阴前通则痹不仁”,血气不足就会骨痛的。如果是阳气不足的是恶寒,怕冷的是阳不足的表现,这里的骨痛是血气不足的表现。有的病人告诉我,他是从骨头里痛出来,止痛药也不顶事,其实这个是血气问题。我就说了,如果想快点止痛的话,去输血,确实有家属告诉我,输血后是会舒服一些。中医在两千年就说得很清楚了,血气不足就会骨痛,阳不足是怕冷、恶寒。“阴前通则痹不仁”,这个都是血气开始不足了,已经开始警告你了,手脚麻或者哪里麻的,这都是血气已经到了平衡线,哪里缺少了哪里就会出现麻、痹的情况,如果再不补血气的话,严重不足的话就会出现骨痛,好比以前有中医说,病已经进到骨髓了,就不能治了。因为在中医上是没有输血的,可以去医院输血,但是这个病人不是真正地好了,因为输血进去后,病人还是继续在消耗血液里面的能力、养分,等于是稍稍下了点毛毛雨,所以,输血之余一定要改变病人的脾胃,等消化能力上来了,就能争取时间,病人就能活得更长、更好。现在来说,如果病到了这个程度的话,病人也痛苦,医生也头痛。“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分”,这个指的是气的问题。学过解剖学的知道,每天呼吸多少次,每天吸入多少氧气,氧气在身体里是混进血液里来推动人体的运转,人是需要的这个“气”的。有外伤,一下子大出血的,不用几分钟,血液流完了,血液没有了,气也没有了,病人也完蛋了。中医上说的“阴气”,本来是两样东西,但现在都是放在一起的,没有分开来。作为医生,在临床中是要分开来看的,这个药是补血的、归阴的、补气的等等都要分清楚,不分的话,效果就不明显了,特别是病人出现危机的时候,用药更要准确,一点周转的余地都没有的,一不准的话,病人就完了,同学们要在中医基础、诊断学方面下苦功,功夫到了,也能像张仲景这样,看到症状就能理解病人是怎样的体质。
【原文29】
气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。
原文29,桂枝去芍药加麻辛附子汤,这个方的名字很长,都是加减而来的,桂枝汤去芍药,加上麻黄、细辛、附子,整个方都是大热、大火的药,麻黄、细辛、附子都是大热的药,有同学问这样用是否重复,能不能光用附子,加大用量?其实,每个药都是针对不同部位的,对于背门寒、表寒、身体表面冷的,用附子是很好的作用,细辛是归里的,麻黄是归肺经的,生姜是归胃的,桂枝和附子是归表的,但桂枝是归全身性的。“百脉归心”,在《伤寒》里,桂枝大多是用在太阳病脉、表证,但其实,它还是归全身性的。张仲景的药,用在哪里、有什么目的,都有他的做法。有同学问,“心下坚大如盘”是什么情况,这个就是中阳寒,从里面冷出来的那一种。张仲景这里用上了细辛这个猛药,附子、麻黄都用上去了。有些时候,对症状的理解从认识中药的角度来交叉学习的话,在临床中就会进步很多。如果光是停留在症状方面的研究,症状在不同时代、不同地方的叫法都不同,就很容易出问题的。反过来,从症状上来理解、用药,有效性就高很多了。
【原文30】
心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。  
原文30,枳实是增强胃肠蠕动力的,到现在来说,是用到休克、晕倒方面的,加上黄芪来熬汤喝,对一般的晕车是行的。医院里是用枳实的提取液来就病人的。白术是健脾祛湿的,也增强了枳实的作用。枳实是对于胃下垂、宫门下脱、阴挺、子宫脱垂这类气虚的情况。枳实、黄芪这两个药的配伍在历史上是比较少的,现在随着时代的发展,百家里面查到,前辈经常用到这个配伍。枳实是增强蠕动力,类似于激素,只是增强了当时的蠕动力,过后就会更虚了,而用上了黄芪,就避免了这个情况。中药的配伍就是这样来的,这就需要对药性的了解,平时要多试药,多感受药性、药力,再查看百家里前辈是怎样的用法,时间久了,慢慢心目中对多的药就熟悉了。一个人只要在心目中熟悉一百多个药,就已经是名医了,三四百个药就是不得了的人了。“心下坚”就是因为胃肠的蠕动力很差了,用了枳实把它动起来,再用了白术的健脾祛湿,心下坚的情况就会改善了。这里有个附方,《外台》防己黄芪汤,治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。大家就可以想象了,脉浮在表,病人就会“头汗出”,腰以上、中焦都问题不大,只是下焦的问题,四肢、头部都是水气重,用上了防己、黄芪。防己是发汗的,黄芪是补表气的,黄芪多吃两天,天热的时候就会感到背热的,这就是黄芪的药力,附子也有点类似的,附子是全身的热,黄芪是背门的热

花香丁 发表于 2012-4-30 23:00:11

第十六篇 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治
这一篇有很多个病,几个病拉在一起,其实,张仲景把这几个病放在一起,自然有他的目的所在,有些同学也问,这个十六篇是张仲景自己分的还是后人分的,其实,这个已经不重要了,重要的是我们要从症状入手,两千年下来,症状变化得不多,我们要更贴近张仲景的思路来学习中医。
【原文1】
寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。
原文1,“弱则为悸”,我在临床中发现,心血不足的、心阴不足的,容易出现心悸的情况。这种情况很多是年轻人,一般都是阴不足,不是阳不足发热。“动则为惊”的是心阳不足的一类。“脉动而弱”,这个“动”应该是有点脉率过强的“动”。我的临床中,经常把到“悸”的脉,都是偏弱一点的,而“动”则是快的那种。我的临床中经常把到“心悸”的脉,特别是伤津的体质。有手淫的不良习惯的人,伤津伤多了,就容易出现这类脉,把下去就偏快、偏虚的。还有一类人也会出现这种脉,我的临床中把脉、看舌头,就会知道这个病人是冠心病。心慌、心惊、容易惊慌、害羞都类似于心悸,冠心病的脉就有点相似,也是偏快、有点弱,但是他的舌头和年轻伤津的相反,一个是胖大的,一个是萎软的。中医的把脉比CT还厉害,其实就是临床经验多了,掌握了“望闻问切”的规律,就很容易把得出来的,也不需要很复杂的把脉经验。古人说得很玄的,把脉的手是什么也不要干的,就天天用鸡蛋泡,泡得细嫩柔软后感觉就灵敏了,这个就太忽悠了。
【原文2】
师曰:尺脉浮,目睛晕黄,衄未止;晕黄去,目睛慧了,知衄今止。
原文2,“目睛”,指的是眼睛,“晕黄”,有点眩晕的感觉,但眼睛是黄色的。“目”是肝胆的开窍,眼睛黄是黄疸还不算厉害,刚刚出现,这个热是在肝胆。“晕”,应该是病人的胃水气也偏重。“衄”是鼻出血,一般是病人血气方面有内热的情况才容易出现有“衄”的情况。后面说了,晕黄去了,眼睛看东西清楚了,“衄”的情况就没有了,因为肝胆的湿热没有了,病人就会往好的方向了。“衄”的情况是一个辩证的指标。现在在生活当中,特别是过了四十岁的、年纪大的,很多人眼睛就不好使了、眼花了、看东西不清楚了,就会出现肝胆方面的湿热,所以把肝胆的热去了,眼睛看东西就清楚了。
【原文3】
又曰:从春至夏,衄者太阳,从秋至冬,衄者阳明。
原文3,“阳明”指的是胃、大肠。“太阳”指的是表证。春夏流鼻血是表热,秋冬流鼻血是胃、大肠有热,用大黄、芒硝通一下,芒硝猛了一点,用大黄就可以,或者是多喝滋润性的东西,把胃肠方面的热清一下,出鼻血的情况就会改善了。对于秋冬的出鼻血,我最喜欢用的是白茅根,止鼻血很有效,这个药也比较平、比较温和、比较润。
【原文4】
衄家不可汗,汗出必额上陷,脉紧急,直视不能目旬 ,不得眠。
原文4,“衄家”是偏阳的病,我在临床中见到,大部分都是。本身阴不足的还发汗,病人的额头就会陷下去,肝肾阴更出问题了,出现了“脉紧急,直视不能目旬,不得眠”,阴虚厉害,睡觉都睡不着了。这些都是阴不足的很明显的情况。“脉浮”是表症,“脉紧”是阴虚,“脉沉”是里证。
【原文5】
病人面无血色,无寒热,脉沉弦者衄;浮弱,手按之绝者,下血;烦咳者,必吐血。
原文5,出血的情况,张仲景在这里分了三类病人。“病人面无血色”,“脉沉弦”的,“沉”是指病人虚,“弦”是里面有热,所以,病人应该是血虚的,但血气是偏热,才会出现“衄”,白茅根有滋阴的作用。如果脉是“浮弱”的、“手按之绝者”,“浮”是肌表的问题,“弱”是气不足,所以出现下血、收不住的情况。大便出血、小便潜血跟表虚有关系,在我的临床中看到过,肾病、肾综合征的病人,容易出现浮肿的,同学们也知道的,“浮肿”是表虚,这类的病人就容易出现“下血”。张仲景这里说“烦咳者,必吐血”,“烦咳”指的是中焦、阳明阴不足的、偏热的,“咳”的是连肺也热了,肺热才会出现吐血的情况。流鼻血就是血虚偏热。下血是表虚、阳虚、肾气虚。吐血是中上焦、肺热的。
【原文6】
夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者,死。
原文6,王正龙先生当时吐血是不是这种情况。我在临床中没见过。
【原文7】
夫酒客咳者,必致吐血,此因极饮过度所致也。
原文7,酒客咳嗽的,喝酒喝多的,胃、中焦热得比较厉害的,也是会吐血的。张仲景说,这是过度饮酒的缘故。现在更多的人出现这个状况,现在酒的度数太高,像辽宁的酒有六十五度,喝火酒了。我喝过这个高度酒,吐都来不及。以前古代的大碗酒大块肉,那个酒的度数不是那么高的,都是自酿的酒,有点类似糯米酒,十二三度的。酿酒的粮食的糖分含量多少,就决定了出来的酒是多少度的。现在懂得怎么操作了,一般的米酒都是23度。
【原文8】
寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相去,此名曰革,妇人则半产漏下,男子则亡血。
原文8,寒湿相搏,名曰革。“妇人则半产漏下”,女性因为血气问题而身体虚弱,怀孕的时候就留不住小孩,血气不够,就容易出现滑胎、漏下。男子出现这一类病,就是血气不足了,才会出现虚弱的情况。张仲景也是教我们要辨证,分好病人的症状、体质。
【原文9】
亡血不可发其表,汗出则寒粟而振。
原文9,“亡血不可发其表”,前面也讲过,血气不足、阴不足的病人一定不要发汗,不然会出问题的。如果不看人的话,就会“寒粟而振”。有些老人家有手抖的情况,一般都是不胖的,都是阴不足的才会抖的。作为子女,如果懂得阴阳的话,看见父母偏瘦、津液不足、血气不足了,多熬汤水,补一补营养、血气,父母就能安享晚年了。以前说,子女不懂医的“不孝”,父母不懂医的“不慈”。
【原文10】
病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。
原文10,“唇痿”,这里的释义说,血不华于上而失色。嘴唇是脾的开窍,脾胃、血气很多方面是看嘴唇,如果出现嘴唇萎缩的情况,病人可是大问题,要注意。从嘴唇的情况看血气,也是容易误导,“唇痿”就不会误导了,但我觉得,看血气,嘴唇可以作为一个参考,但要看得更准确,要准备牙龈、眼睛的内眦等不容易变动的方面,几个加起来就更准备了。跑步了,嘴唇会红一点,也有肯能跑了步后气不足,嘴唇会白一点的。我家住七楼,有的同学上来后嘴唇是红的,有的气血不足的上来是嘴唇是白的,十几分钟以后就正常了。辨证一定要看清楚。想“漱水”,这个不是想喝水,是病人的阳气有问题。“不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”,张仲景说这样是有瘀血,影响了血气的流动性,很差了,也出现了唇痿的情况,这个情况在我的临床中还没有见过。“舌青”是有瘀血的情况。“口燥”,津液是需要血液的流动来广布全身的,血液的循环不好,就会出现口干燥但不想喝水的,因为阳气不足。辨别病人是否有瘀血,可以从很多方面看出来的。第一,把脉之后按手指,看血气回流的情况,也可以知道手冷不冷,还有,舌头是青的,如果舌下脉很明显的,也是血瘀的一种,如果出现唇痿的,就更厉害了。“脉微大来迟”,“迟”是血气流动差,“微”是气血弱的表现。张仲景说了这么多的症状,都是告诉我们这个病人是血瘀。同学们尽量不要单一的症状,一定要多角度来辨证。
【原文11】
病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。
原文11,“病者如热状”,病人有热的感觉,因为血瘀,流动性差了,嘴唇、舌头看起来好像热,但病人实际上是不热的。张仲景这里用上了把脉,如果有热的,脉是会紧、数。“其脉反无热”的,张仲景判断这个也是瘀血。这里的瘀血和前面的不同,这个是烦满,指的是阳明、胃大肠方面,所以用的是下法。张仲景只要提出用了什么药、什么方法,同学们听了我的课,应该是非常熟悉张仲景是怎么用药、针对的哪个部位,也应该学到了很多临床知识。
今天的课到这里。

细说金匮要略(十四)(12.22)
【原文12】
火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
原文12,这里张仲景说火邪的、火热那些问题用的是桂枝去芍药加蜀漆龙骨救逆汤,很长的一个方,相信在座的同学听过这个方、这个药就开心了,因为有药,也知道张仲景针对的是哪个部位。这里有桂枝、甘草、生姜、大枣、蜀漆,还有牡蛎、龙骨,其实,这样的一个方,同学们就知道了,桂枝是对表邪方面的药,甘草是归中的,干姜是也是有小小发表作用,大枣是和胃。其实这里说的火邪,但是用的药都是偏阳一点,桂枝、甘草、生姜、牡蛎,龙骨现在知道的等于钙化物,在以前是用来止汗的一些药。
【原文13】
心下悸者,半夏麻黄丸主之。
原文13,半夏麻黄丸用的是就是半夏、麻黄这两种药,同学们知道了,半夏是归胃的、胃湿重的,如果是肺寒的,用的是麻黄,这个是针对病人水湿停在胃部、中阳偏湿的一个情况,但是对肺也有作用。“心下悸”就是说中上焦,这里没有用到心悸的情况,只是用到了两个药,一个胃,一个肺的药,针对中上焦。
【原文14】
吐血不止者,柏叶汤主之。
原文14,这里的柏叶汤,我理解的是用侧柏叶、干姜、艾三宝。如果我没理解错的话,侧柏叶是凉血、止血很好用的一个药,我们现代中医在很多人血热脱发的都用到这个药。血热脱发有一个现象,是有点类似斑秃的,就是在头上有一个小圆圈一样,但是脂溢性脱发和血热脱发是不同的,要分开来。我在临床中治疗过一个年轻人,他就是脂溢性脱发,他刚来的第一次,好像刚洗完头一样的,头发真的很油的,我用的药就是治疗血脂高的方法,同学们听到了就知道我用的是哪些药,我以前在《方剂学》里也讲到了,其实血脂高有一个药很见效的,就是莱菔子,降血脂很见效的。大概他喝我的药一个月多一点,头发就长出来了,喝了十天左右,头发就没有那么油了。血热脱发一定要用到侧柏叶,有一个广东的患者,也是血热的脱发,有点类似鬼剃头,有斑点的秃,圆圈的小小位置秃,还有血虚的脱发,是很稀疏的、很均匀的脱发,所以脱发有几类的,一定要分清楚。讲到这里,我的理解应该柏叶是侧柏叶,这个药是比较凉的,张仲景在这里用的是侧柏叶的凉血、止血,但是也预防了侧柏叶的大寒,对胃可能有伤害,所以这里用上了干姜、艾叶,艾叶也有止血的作用,其实艾叶是偏温,在张仲景这里是有点寒热两用了,但是针对部位性和作用性是有些不同,可能是当时过于救急了,不去分病人是血热的吐血还是血寒,但是一般吐血是偏热多一点。我的理解是侧柏叶。
【原文15】
下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。(方见狐惑中)
原文15,这里开始讲下血、吐血这一类了。下血,应该是先便后血,我之前讲课也讲到了,大便见血有分便前、便后,这里是先便后血,张仲景说,这是“远血”,意思是说比较深层的出血,是大肠前面那里的,不是下焦了,可能是靠近中焦那里去了。蜀漆,苦、辛、温、有毒。这个有毒的话,同学们要理解这个毒是什么个毒法,有些人说有小毒,有人说大毒,如果同学们经常查药查得多,经常发现有些药,有人说毒的、寒的、温的、平的,很简单,譬如有个药,姜黄,有人说是温的,有人说是寒的,所以有时候看书不要尽信书,会给别人误导的,我觉得看了前人的判断,自己有机会要试一下,自己试下来就能感觉到是寒的还温的,比较有感受。蜀漆是止热的作用,对于人发冷发热确实是有帮助,所以这个火邪是有点类似疟疾的那种病,所以用上蜀漆。现在用的蜀漆都是根部的那种,以前是有不同的用法的。这个药我也试过,我这里也有,去年冬天的时候,我试过,手脚发冷的,用蜀漆一个小时后,人没有那么冷了,这个药有点通的作用,但是这里《药性论》说了,不可多进。有同学说,“毒,有偏也”,有偏才能做药,只要在同学们在药理上有了解都懂得这个道理的,如果中医认为是真毒的话,好像砒霜那类,它的副作用都会写出来的,用多少克人就会反作用,都会写得清清楚楚的。讲回原文15,这里说的先便后血的用的是黄土汤,黄土就是以前柴火烧的灶底的很硬的灶心土,这个药我没试过,但是它有止血的作用的,还有甘草、干地黄、白芍、附子、阿胶、黄芩,特别是黄芩也有止血的作用的,黄土汤针对的是病人胃、中焦的。干地黄也是凉血、止血的,也是针对胃热性的出血,黄芩也是肝胆、归中上焦的,对于这个远血,张仲景认为是胃出血或者是胃脘下面出血,所以他用的药都是中焦左右位置的,同学们一定要分清楚。如果是先血后便的,这个是近血,是在肛门的位置,痔疮、大肠热的一类,用的是赤小豆当归散。这个方在前面的狐惑篇里有,赤小豆是利尿、去热作用的药,当归是活血化瘀的作用,痔疮的病人不一定是湿热、火热那一类的,现在治痔疮用的都是大寒的药,但在临床中我看到很多有痔疮的人不一定是湿热的那一种,反过来血气不足的体质很多,所以辨证用药一定要分阴阳。
【原文16】
心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。
原文16,心气不足,这里有释义,是阴气不足而言,“心气不足”在这里说得不是很明白,为什么学院派的教授会认为是阴气不足呢?应该是看了泻心汤的用药而判断出来的,大黄是偏阴的药,黄连也是偏寒、阴的药,黄芩也是偏寒、偏阴的,阴虚就会火热,去火的药都是能够保阴,释义说是阴气不足,我认为也是对的,不单单是我在辨证用药,学院派的教授们也是这样的,只不过是每个人在用的时候有没有贯彻到底,这个就见仁见智了。吐血、衄血都是上焦热的,黄连归心,黄芩归肝胆,都是中上焦的药,大黄是归血的,所以同学们一定要留意。

花香丁 发表于 2012-4-30 23:00:51

第十七篇 呕吐哕下利病脉证治
【原文1】
夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。
原文1,一个病人呕出来的东西有脓的,比如肺结核、肺痈的病人,呕出来的都是有脓血的一类,这个是排泄物,本身是属于排出来就容易好的情况,张仲景说,“不可治呕,脓尽自愈”,但是以前发现这个情况的话,也确实是很难治的。在肺、胃里面出现发热、炎症的、化脓的情况,呕出来的,这个病人都不可收拾了。
【原文2】
先呕却渴者,此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家;呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。
原文2,这里同学们也明白了,“先渴后呕”,这个就是胃湿,就是中阳不足、有湿重,虽然是呕的还是会渴的,是“水停心下”,属于饮家。如果是先呕,水气出来了,感觉到有点口干的,也就是想好了,把胃里多余的津液都吐出来了,胃里的津液平衡修复过来了,这个是为“欲解”。我们在临床上不一定说单单是先渴还是先呕,有的时候病人都不一定记得,但是可以分辨这个病人里面中阳足不足或者他身体阴阳体质的情况,这个可以分辨的。下面这里说,呕家本来是渴的,但现在不咳了,张仲景说,“以心下有支饮故也,此属支饮”,在于我们现在来说,支饮跟饮家是一类,只不过分得细一点,只不过阳虚的情况有些不同,有的脏腑重一点,有的脏腑还是比较好的。
【原文3】
问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳微膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。
原文3,张仲景的学生问,“病人脉数,数为热”,病人的消化能力应该是没问题,“而反吐者”,是为什么?张仲景说,这个是“以发其汗,令阳微膈气虚,脉乃数”,发了汗,也伤气了,白虎汤要加人参就是这样的道理了,有些时候,发热、大汗之后人就会气虚的,所以张仲景仲景说“令阳微膈气虚,脉乃数”,脉才会“数”。“数为客热”,我们现在是说虚热,不是真正的热,大家要分清楚,热有实热和虚热,所以张仲景说这种消化力还是不行的,胃中还是虚冷的,“胃中虚冷故也”。热也有虚实,中医现在就比较全面了,有八纲,八纲中“阴阳”是总纲,中基里都有写的,因为写中基的是在文化大革命左右的时期,那个时候是要破四旧的,把古代的东西、说得很玄的东西都要去掉,但是中医的阴阳在的,那个年代不会把“阴阳”很重点地来讲,但所有书里都有“阴阳”在里面,当时的中医或者现在的中医,还是很看重阴阳的,虽然说是旧社会、迷信的东西,但这个东西还是很有用的,听过课的同学们对阴阳也都理解得很好,用得也很好。八纲里面,虚实,寒热、表里,以前说的“表里”等于是张仲景这里的太阳、阳明,一个表,一个里。但到了现在,有用脏腑论的,有用血气方面的辨证方法的,还有更先进的用内分泌,就是那个命门也好,肾气也好,其实都包括在里面的了。我的理解,阴阳引申下来的就是一个寒热一个虚实。热有虚实,寒也有虚实,可以一步步地分下来,这些都是含在阴阳里面了,吵下去就没意思了,只能领悟,不能说得很明白,就好象张仲景这里说“客热”,如果抠字眼的话,什么叫“客”,什么叫“热”,“客”还好解释一点,客人嘛,来了一下就走了,但虚热的那种,如果不调好病人的身体,虚热还是留在那里的,抠字眼来解释的话是很难解释的,所以要理解,不要抠字眼,大家要清楚,希望同学们真正理解张仲景的思想。下面“脉弦”,张仲景说了,“虚也”。脉弦、细、沉等都属于虚的脉,“胃气无余”,就是消化能力很差了,出现了早上吃的东西,晚上吐出来还是一样没有消化的,消化力极差了,所以“变为胃反寒在于上”,如果中医在这种情况还不分阴阳,还用下法,就更加容易“脉反弦”,就是说虚上加虚了。所以同学们一定要注意,用药的时候分清楚。刚才有个同学问我,她说她的女儿,今天下午吃了饭之后吐,把吃的东西都吐出来了,我就跟她说了,你要看清楚,因为她的基础不够,她说了几样,给我的感觉她的女儿应该是胃寒方面的,但是我不放心,我觉得还是要用手机拍个相片,但是拍出来的相片,她女儿的嘴唇是红红的,我觉得她还是偏于胃热的吐,所以我就叫她留意一下,用药的时候留意一下,注意观察。其实我说的嘴唇红红的,不是说我对颜色的分辨,有些同学说,电脑上的相片颜色能够准确吗?真的不能的,她用的是什么相机,相素多少,还有过来我这边的电脑会不会变成别的颜色,都是有可能变的,但我说过的,看气色是有窍门的,其实看一个人嘴唇是偏热的还是偏寒的,用病人嘴唇旁边那个皮肤,用本人的皮肤来对照嘴唇。比如说,一般的皮肤,如果她的嘴唇跟她的皮肤是差不多的白颜色,她就偏于血气不足的,我的看法是认为嘴唇淡了,如果嘴唇明显的比旁边的皮肤深颜色的,我觉得这个是偏热的,我是用这个角度来判断的。所以其实她的相片是什么颜色对于我来说不重要,重要的话是她的嘴唇对她旁边的皮肤是深了还是淡了,这样就反映出她的嘴唇是偏红了还是偏淡了,所以同学不要也抠字眼,老师说红的就一定是红的,是鲜红的、瘀红的,还是什么红的,红也分很多种,这样的话,就乱了。看一个人的气色好不好,有没有坏的气色,一定要用她本人的皮肤比较好那个地方来对比,就好像说一个人,整个脸都比较红的,而她的颈部是比较白的,你才能知道她的脸是偏红了。如果来个非洲黑人,脸、脖子、全身都是黑黑的,就不能够说她是脸红。所以,其实平时当中,都不知不觉也是用了这个方法来辨证的,只不过有些时候在细小的地方,没有运用这个方法而已。很多人不知不觉当中还是用这个来望颜色的,好像这里又跑题跑的比较远了,但是我觉得这个比较重要。病人说吐了,就问她是什么情况、吐出来的是什么,还有看一看她的嘴唇舌头,就知道她有胃气没胃气,如果是没有胃气的、白白的、吐出来的东西都是没消化的,就是说明消化能力差、阳气不足,用丁香、槟榔、酸藤果、山楂、莱菔子等能增强消化力的药。反过来,过热的,就滋胃阴,胃阴不足的、偏热的,就滋阴、清热,把消化力平衡过来,病人就好了。所以这里张仲景说了“医反下之”,要注意,不要用了相反的方法,要不然的话,病人都倒霉了。
【原文4】
寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。
原文4,“荣虚”在这里是表示说血不足的一个表现,“血不足了则胸中冷”,这一条就不用太多的解释了。“血气不足”、“胸中冷”,就补气补血。但是补气补血,很多读了中医基础、看了方剂学的同学都知道、懂得,四君子汤补气,四物汤补血,但是在临床当中,要综合、要整体分析,病人是血气不足,但是胃气方面怎么样、肾气方面怎么样呢、心阳足不足,要总体来分析。现在叫甲减的,就是甲状腺分泌低下的,等于在中医上是阳虚的那一类病人,胃肠功能、全身的功能都比较偏于低下的,人是比较白白净净的那一类,如果只是用四物汤跟四君子汤来补气补血,还是不能变好的。所以,辨证用药,一定要找到病人的病因出在那里,把病因解决了,整个人都会转回来的。甲减的那一类的男病人,真的有点类似太监一样的,都是很明显的阳虚的情况,好像说的不太好听。
【原文5】
趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。
原文5,趺阳脉其实在张仲景这里跟脾胃相关性很多。“脾伤则不磨”,这个“不磨”就是说消化能力差,早上吃进去的食物,到了晚上吐出来还是一样,或者是晚上吃的,第二天吐出来还是没消化的,这个是“名曰胃反”,就是说消化能力差的一种。但是有些时候,吃错东西了也会吐的,张仲景这里点明了是早上吃晚上才吐的,但是吃完一个小时、半个小时吐的,就不是胃反的情况了,那个是食物或者是急性肠胃炎、食物不干净的那种情况了,所以吃了东西什么时候吐,也要注意一下。今天刚好有同学问“吐”的情况,张仲景这里就跟我们解释了,好像知道我们今天需要解决这个问题一样的。这里说,“脉紧而涩,其病难治”,“胃反”是消化能力很差,是中阳、气不足,如果“脉紧”是阴虚,再加上“涩”,就是说血、阴血都不足,可以说是阴阳两虚了,所以张仲景这里说“其病难治”,因为阴阳两虚,用药的话就要很重点了,要找到根重点了,因为用得不准,如果补阳,阴就很受伤,补阴的话,脾胃又上不来,所以临床当中,现在全国各地很多人都是长期慢性病,调来调去都不好,但是自己也知道身体不好,其实很多的身体都是出现这一类的情况,我的意思不是说那个人阴阳两虚,我是说很多都是肝胆、中上焦是偏有内热的,但是胃肠方面是偏虚的、虚寒的,这样的病都是很难处理的。因为吃凉的药,肝胆舒服了,胃肠却受不了,吃热的药,胃肠很爽,但是肝胆方面就受不了了,脾气又马上就上来了。这个情况怎么处理呢?就需要同学们对药、药性、药的归经一定要运用的纯熟,这个药是归肝胆经的,也是偏平一点的,不会破坏胃肠功能,不会影响胃肠功能的,还有健脾胃的药,增强脾胃的功能的同时也不能够升火,不能够把虚火带上来,要不然肝胆也不行,要做到这一点,就要对药性、用药方面很熟悉了。
【原文6】
病人欲吐者,不可下之。
原文6,张仲景说得很清楚,病人想吐的,就不要用下法,因为想吐的,一般来说,前面都说了很多遍了,张仲景的原文里面,一般想吐的都是胃湿重了,就是说胃阳不足、中阳、中下焦的阳不太足的情况,还用下法,就是用泻肚子的方法,大黄、芒硝一泻,病人的中阳都会更虚了,所以“病人欲吐的,不可下之”,张仲景说得很严厉。
【原文7】
哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。
原文7 ,“哕而腹满的”,要看一看前后的问题,如果“知何部不利”,要看清楚是哪个部位出了问题,“利之则愈”。“哕”,这里的解释是,呃逆,就是等于现在经常说到的,嗳气、嗌气,就是吃了饭之后有气顶上来的那一种。这个病可以存在很长时间的,在于我临床当中,一般来说出现吃完东西以后或者有嗳气的话,一般都是中焦消化方面出问题了,但是临床当中,我发现嗳气有分阴阳的,阴阳两样都有。有一个湖北的同学,高高瘦瘦的,很明显就是胃阴不足的那一类的体质,但是他吃完东西之后有嗳气,我的看法是他确实要注意了。还有一种,中阳消化能力不足的也是会嗳气的,但是一般情况之下,确实是一般的药也很难治,在我临床当中,以前我也试过,有一段时间我也出现过嗳气,用了很多药但效果不明显,后来用到一个药,病症就完全解决了,就是四逆散当中的枳实,这个是对于胃阳、胃消化能力不足的很好用的那个药。如果说是阴虚的那一种的嗳气,相信同学们可以用石斛等滋胃阴方面的、通畅胃肠方面的、有滋润性的药,应该是比较好。张仲景说了,“视其前后”,要看到“哕”的情况、嗳气的情况,到底是阴虚的还是阳虚的。张仲景这里的“视其前后”可能指的是小便而言,但是这里也没有说得很明白,也有可能是吃饭之前或者吃饭之后。我觉得,无论是哪个问题,只要从阴阳角度来判断,阴阳平衡了,病就会改善的,所以中医有个好处,有些时候不一定是用标靶疗法,我可以说我不知道为什么出现这个病,我也没有药来针对SARS病毒,中医用的就是阴阳疗法,把病人的阴阳调过来了,病情就得到控制了,中医就是这样的一个做法,所以有很多时候在我临床当中,作为一个医者,早期的时候临床经验比较少的时候,更多用的就是这个方法,但是往往这个方法会给你一个意外的收获。我说过的,我的第一个病症是牛皮癣,相信在坐的同学们就知道牛皮癣是一个很难好的病,因为长期慢性病很难好,所以我也是用了迂回的方法,我是从病人身体的阴阳角度出发,他的血是偏热的还是偏寒的,人是偏瘦的还是偏胖的,从阴阳角度来用药,那就非常有效。同学们要注意,张仲景这里也说了,“知何部不利,利之则愈”。
【原文8】
呕而胸满者,茱萸汤主之。
原文8,“呕而胸满”的,就是说有呕吐的情况,但是胸部都觉得满的。在张仲景认为,这个也是中阳不足的问题了。吴茱萸本来就是一个大热的药,还加上补气的人参,补热的、偏阳的药--生姜,相信同学们就了解了,张仲景用这个方肯定是针对胃湿重、呕、胸中阳不足而出现胸满的情况来用的一个方。
【原文9】
干呕,吐诞沫,头痛者,茱萸汤主之。(方见上)
原文9,干呕,又不同了,干呕就是说胃津液不足,没有东西呕出来,干呕 。“吐涎沫,头痛的”,张仲景这里说也是用的是“吴茱萸汤”。这里的干呕的话,是说胃方面的问题不大,“吐涎沫,头痛”的,是血气的问题来的。吐涎沫,如果是有热的,痰是会结在一起的,要留意,病人吐出来痰是涎沫的,一般都是偏阳气方面不足的那一类体质,才会出泡沫形状的白色的痰出来的,如果是吐出来的痰是结在一起的,一颗颗比较实的那种是偏有热的那一种了。头痛是就偏于血气不足了,这里张仲景认为有人参的补气的作用应该带起来,也能够治吐涎沫、头痛的情况,要留意用药的时候。其实重点不是要我们把金匮里面的症状全部要理解或者是全部背下来,我觉得这样是不理想的,你一定要比张仲景看的症状更多,张仲景这里把原文一条一条分开,同学们都知道的,有些原文放在一起就是同样的一个病,只不过告诉我们在辨证的时候,同样的病也有别的症状,不一定单纯一个症状的,所以辨证的时候一定要注意。
【原文10】
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。  
原文10,虽然同学们可能对于“呕而肠鸣的,心下痞的”,但是听课听到今天的应该都知道了,“心下痞”是指中阳不太足的那一类的体质,“呕而肠鸣”是对有胃湿的那一类,张仲景用的药,用的是半夏针对“呕”的情况,也用上了干姜、人参对上心下痞的症状,肠鸣方面,张仲景认为是有虚热,虚热或者湿热,这个不重要,重要的话是张仲景这里用的是黄芩、黄莲来对于胃肠方面有热的,因为这两个药都是去湿、去热,说虚热也行,因为这里有人参对着病人的虚,有黄芩、黄莲对着病人的热,所以有些时候不要抠字眼。我今天看到同学们在看书、打字的过程中都在抠字眼,希望打的过程之中把原文都理解得清清楚楚,我觉得看书真的不需要这样太清楚的,反过来要多看书。比如说书本里面有一个看法、用法,看了一千本书,里面有九百本书里的大方向都是指着这个方向的,那你肯定很自然地选择了大方向所指向的用法了。如果是抠字眼的话,好像现在打的《全民献方》里面的那些方、文字,那个年代都用了同音字或者是错别字,因为当时候大部分都是农村里面献出来的秘药和秘方,其实不太严谨的,但是有可以借鉴用的东西。
【原文11】
干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。  
原文11,张仲景说了,如果说干呕而利的,是黄芩加半夏生姜汤主之。这里多了一个,“黄芩加半夏生姜汤”用的是黄芩、甘草、芍药、半夏、生姜、大枣,跟上面那个有点类似,但是这里多了一个滋阴的,芍药的滋阴,我的看法是芍药的滋阴是归跟踺方面的阴比较多一点。同学们可以感受到,抽筋的人、痉挛的人都是和跟踺方面的关系大一点,所以张仲景在这里用芍药是滋阴,归肌肉和跟踺那些阴多一些的,半夏针对的是胃肠方面的阴。如果同学们不按部位来分药的话,就会觉得,在这里的药一个是滋阴的一个是利水的,不是相反了吗?张仲景是不会出现这样的错误的,能够成为经方,能够走到我们今天,里面的很多东西经过我们前辈们、各个朝代的去研究,张仲景里面有哪些是错的哪些是对的,到了我们现在已经基本上明了化了。到这个地方的话,我的看法,张仲景用的就是这样一个思路和方法,生姜、半夏、大枣、甘草都是归胃经方面的,黄芩跟芍药都是归肝胆方面的、归中上焦作用的药,芍药是归肝经。
【原文12】
诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。(方见痰饮中)
原文12,张仲景说很多种呕吐,吃也吃不下的,就用的是小半夏主之。因为后面写着“谷不得下者”,张仲景没有告诉我们说只要是呕吐的就用小半夏汤,他说的是只要是呕吐的,但是吃不下的,就用小半夏汤,因为吃不下是胃寒了、胃湿重的、胃阳不足了,才会吃不下的。如果是胃热、消化能力够的,虽然有呕吐的情况,但还吃得下的,吃了再吐就是另一回事了。小半夏汤只有两味药,半夏、生姜,都是偏温的药。
课间休息。
【原文13】
呕吐而病在膈上,后思水者解,急与之。思水者,猪苓散主之。
原文13,“膈上”是中上焦,张仲景时代还没用到上焦、中焦、下焦这些概念,但是后人对上、中、下焦都有解释。张仲景说“后思水”,呕吐的时候“思水”的,这个是能够“解”的表现,可以给他水喝。猪苓散:白术是健脾去湿,猪苓和茯苓针对的是下焦的水气。这个情况前面有讲过,一个人渴在上焦是阳虚,在中下焦也容易出现病人渴而不想喝水的情况。这里是想喝水。因为病在膈上、吐了,肺阴受伤了,所以张仲景说”急与之“,可以给水,但给的是猪苓散,这个汤有津液的补充,也同时去下焦的水气,加强人的气化能力,让“吐而渴”的情况都得到一个改善,张仲景用药就是“治上救下”的方法。
【原文14】
呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。
原文14,同学们要看清楚,这里是四逆汤,不是四逆散,四逆汤用的是附子、干姜、甘草,四逆散用的柴胡、枳实、白芍、甘草,这两个方都有甘草,但四逆汤的甘草是炙的,四逆散用的是不炙的。附子是对病人的表阳、心阳方面的补,干姜是对病人胃阳的补充,所以,这里的“脉弱”是偏里虚的,“小便复利,身有微热”,如果见厥逆的,就是难治了,《伤寒论》中讲到厥阴病有讲过,“厥”,就是病人身体既有寒又有热两个病,所以张仲景说难治,四逆汤是偏阳、偏火、偏热的,用之后,寒的部位舒服了,热的部位就不爽了、不舒服了。今天有个同学问我,脾胃不好能不能喝酒,他是偏东北黑龙江那边的,我就问他,喝了之后舒不舒服,他说喝了之后心舒服,但是胃肠不舒服,这个就是他的身体里面有两个相反的情况。所以,一定要注意。
【原文15】
呕而发热者,小柴胡汤主之。
原文15,不是说“呕”就可以用小柴胡汤,而是“呕而发热”的情况。发热是一个感受上的东西。小柴胡汤,柴胡、黄芩、半夏,这里半夏是针对的是病人的呕吐情况,柴胡是针对病人的发热,是可以解热的,解肝胆方面的热,黄芩是配伍柴胡对肝胆方面起作用,人参、甘草、大枣、生姜、半夏,都是针对病人胃肠方面,人参是对胃气的。
【原文16】
胃反呕吐者,大半夏汤主之。
原文16,“胃反”指的是早上吃东西,晚上吐出来,隔的时间比较长,用大半夏汤。半夏、人参、白蜜,大半夏就是半夏用的量比较大,前面讲过的小柴胡汤中,半夏用的是半斤,这个方中半夏用的是两斤,人参用是叁两,配合白蜜,可以把胃气方面的湿去掉,再把胃阳补上来。用白蜜是起到营养、滋润的作用,也预防了半夏伤胃,因我哦哦半夏去湿太厉害,胃阴不足了,病人又会出现别的状况。这样的配伍,教导了我们一个思路,要留意病人身体的阴阳,要学会判断。有的同学说,我也没有练过内功,不是B超、CT,怎么能看到胃里的津液足不足,是胃阴不足还是胃阳不足,这就是没有好好的听前面或者是中医基础的课,中医的望闻问切方面都说过很多了。胃阴不足的舌头会干、津液不足,阴不足的人容易偏干、偏瘦,阴多的人舌头津液太多,人会偏白、偏胖,这都是病人身体湿重的表现。这个非常简单,要从基础上好好的认识这个问题。
【原文17】
食已即吐者,大黄甘草汤主之。
原文17,今天有个同学说过他女儿的情况,就可以用这个了。大黄甘草汤,只有两个药,大黄、甘草,但用量可以加减来用,大黄要让它不泻的,熬的时间要长点,开了后半火15-20分钟,大黄的泻下力度就会很低了,不会怎么泻的。甘草是和中的。对于刚才说到的同学的小女儿,嘴唇红红的可以用这个,大黄用5克,甘草也是用5克,这样的配伍给她喝应该没有多大问题。大黄凉血、止血,对于胃肠的热也有作用,但寒热一定要分清楚。如果是食物有问题,吃完后吐的,大黄、甘草在这里起到的是解毒作用,甘草是解毒的,大黄也是解毒的,所以说,要用大黄解毒、去热的作用,而不是用泻下的作用,熬的时间要长一点。用药,要对药的药性非常熟悉,熟悉后用多少克,放多少水,煎多长时间,目的是什么,都懂得去处理,其实这个是“教之不尽,说之不完”。俗话说:师傅带进门,修行在个人。我是授人以渔,给你的是一个方向、方法、思路,不是给鱼,目的一只都是这样。
【原文18】
胃反,吐而渴,欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。
原文18,与之前的有类似,前面有“呕吐有病在膈上,猪苓散”。“胃反吐而渴”,是中焦偏下的情况,茯苓、泽泻是下焦的药,茯苓泽泻汤中有桂枝、白术,桂枝是对人的气化能力,白术是健脾的,也担心茯苓、泽泻,泻阳的药对脾胃也有影响,偏凉、偏阴、偏腻、滋阴的药都是影响脾胃的,反过来,偏阳的药一般来说是增强胃的消化力,如果把胃阳、胃阴伤得过分,反过来就会因为阴不足而想吃也吃不下的情况,很干的。
【原文19】
吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤方之。兼主微风,脉紧,头痛。
原文19,为什么还可以治微风、脉紧(阴不足),头痛(血气不足),文蛤汤中都是带有滋阴、滋补比较强的药,“吐后贪饮”的,张仲景还用了石膏来解热,石膏对胃热比较有效,牙痛也可以用石膏,一用就见效,但要注意用量,把握好,可以先用少点,觉得没事再加量,但要会判断胃阳虚还是胃阴虚的,如过阴阳都分不清楚,如过是阳虚的用了石膏,牙痛的状况还是不能改变,如是胃火重的,用石膏就马上见效的。这里麻黄、甘草、生姜,还有杏仁与麻黄都是针对肺、上焦,这里有麻黄的解表,但是说得不太充分,麻黄是热的,也用了石膏,用了杏仁的润,用了文蛤滋阴利水的作用,虽然说是比较复杂的一个方,但针对的部位、作用是各有不同。这里有一个相左的地方,就是麻黄应不应该放,前文没有说清楚,没有一点表示说哪个是可以用的情况,这里说“贪饮”“渴欲得水”。我们不是批评张仲景,只是希望从原文、用药方面学习到东西。但临床当中,需要判断要不要用到麻黄,要看病人的肺是偏寒的还是偏热的,肺阴足不足来选择用还是不用。
【原文20】
干呕,吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。
原文20,半夏干姜散也是针对病人胃阴不足,半夏偏温,干姜温里。刷牙干呕也是胃湿的一种,我认为,可以尝试一下,但这只是一个症状,要判断是胃湿的呕还是胃阴不足的干呕,要整体看病人的身体是阴虚还是阳虚,就很容易分出来了,如果只是抓一个症状来想病就比较麻烦的,所以还是要好好的学习一下中医基础。
【原文21】
病人胸中似喘非喘,似呕非呕,似哕非哕,彻心中愤愤然无奈者,生姜半夏汤主之。
原文21,生姜半夏汤,这里为什么用生姜汁、半夏,前面的是半夏干姜汤,对药熟悉的都知道,生姜有发散解表的作用,不纯粹是归中的。干姜是纯粹归中、温里,胃寒的用干姜,直接针对的就是胃部,干姜对胃、表都有作用。半夏干姜汤针对的是病人的胃、表,生姜半夏汤主要是对胃起作用。生姜带有发散的作用,针对病人胸部“似喘非喘,似呕非呕”,心中愤愤的情况,生姜起疏解的作用,这里用的是生姜汁一升,把生姜搅成汁,量是比较大的,这里的主药是生姜,要注意。今天有同学问我,葱白用三根行不行,我就反问,能不能用三百根?我的意思是,葱白是指葱的白色部分,不是整根葱,还有葱白本身是炒菜用的配料,是食物性的,量大一点是可以的。到底要怎样用,就要灵活了,小孩子的放三四个,大人的十个八个,如果担心力度不够,那放三十个也不怕,要懂得这个葱白的药性,葱的味道是很呛鼻的,同学们都知道,是挥发性很强的一个药,如果用药的时候不懂,不想、也不查药典,熬药一样把葱白拍两下,扔到水里去,熬开了再用慢火熬半个小时,再喝,那药的成分都走得差不多了,所以,作为一个中医,要善于自己思想、转变,不要呆板。那个同学还要跟我说,老师,你用三百根就不对了,书本上写着的,葱白数根,“无三不成数”,所以他用三根。所以,用药一定要了解药性,要根据情况来。
【原文22】
干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之。  
原文22,橘皮,我们现在有陈皮、青皮,张仲景当时候的橘皮,我的看法应该还是青皮的多一点,其实青皮这个药有点类似枳实,现在药理来说,在网络上查一下,比枳实更有力的药是青皮,其实青皮和枳实、枳壳是同一类的果实来的,只不过有些是小青果的时候已经摘下来了,变成枳实来用,枳壳是果已经是大一点了、比较熟一点了,用的就是枳壳。橘皮就是用很成熟的果皮,对着休克晕倒的病人,现代药理里说,青皮的里面有某一类物质治休克的力度比枳实更强,这个我不反对,但是在我个人临床、自己试药当中,四逆散里面有枳实,现代药理说青皮比枳实更厉害,四逆散里面,我不用枳实,我就用青皮,用下来之后,确实是效果不同,真的很奇怪,所以,我们中医两千年前,张仲景为什么指定的用枳实,有他的道理的,他当时试过的,有些时候,现代的药理,我说过是有用,看书不要尽信书,人家告诉有用,你就作为一个参考,有机会,自己印证一下,那就知道他说的对与不对,如果你不印证,人家说的我就听了,你是人,是有主见的,人家说的是参考,等于我说的,我教给同学们的是一个方向、一个参考、一个思路,如果同学们呆板的用我的方法,那等于还是看书一样了,人家怎么说,你就怎么相信,这样的临床的、做法就不会灵活的,医疗水平、医术是很难提得高的,做人一定要灵活,要注意。但是在张仲景这里,手足厥的用橘皮,有可能我理解错橘皮是青皮,但是青皮应该也有点类似枳实的作用,确实是对手足厥的应该也有作用,还有理气的能力比枳实更强的,我喝过,确实是整个人感觉比枳实更有力,所以干呕、哕、手足厥的,张仲景用的是“橘皮汤主之”。橘皮、生姜,生姜也是带有发散、发表,都是带动性的,带动人的走动性,对于干呕、哕、手足厥,确实是这两个药有针对性,同学们要理解。

花香丁 发表于 2012-4-30 23:01:01

【原文23】
哕逆者,橘皮竹茹汤主之。  
原文23,橘皮竹茹汤,这里多了一个竹茹。人参、甘草、大枣,都是胃和补气的。竹茹也是归肝胆的一个药,偏肝胆有热的,竹茹是能够去烦热的,但是在我临床当中,我也试过,可能我还没有找到针对性,我觉得这个是能去烦热,但是好像不是什么都能的,可能是有针对性的有好一些,有些烦闷的、难以睡眠的,用竹茹也行,其实这个是一个方向,因为一个人因为阴虚烦躁的,用竹茹也有偏凉、有点点滋阴的作用,确实也有帮助,但是,要看病情和药力,要先配得好才行,病重了药轻了,对方向了效果也不理想,病轻了药重了,病好了后病人更受伤了,因为药用重了,所以同学们一定要留意这些情况。
【原文24】
夫六府气绝于外者,手足寒,上气,脚缩;五藏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。
原文24,可能同学们刚刚看的时候也难以理解,其实也很容易理解。“利不禁”就是泻肚子禁不住、止不住,这个病人中阳、阳气很差了。“下甚”是下得很厉害,泻得很厉害,是阳虚得比较差了。“手足不仁”就是阳气不足,血脉方面已经出问题了,血气方面都虚了。“上气早疏,五脏气绝于内”,气是严重的受伤了,阳气严重受伤了。“六腑气绝于外”,就是说这个病人“气绝于外”,中医是分表里,这是属于太阳病脉那一类的,太阳病证、表虚,肌表方面偏冷、手足寒,“脾主四肢”,手足寒,所以脾胃也是偏寒的,所以这里是“利不禁、下甚、手足不仁”。同学们就要理解了,这个病人只是脾胃方面虚得厉害,还有手足寒或者是身上外面的气有点不足,最重要的还是手足寒,同学们要注意,张仲景没有告诉我们这个病人背寒、体表寒、身体寒、恶寒的,只了手足寒。手足寒跟脾胃关系很大,所以同学们以后在临床当中碰到病人,都留意一下他们的手足,摸摸看是手指尖冷还是手指冷,还是手掌也冷,还是手腕也冷,还是手臂也冷,一路摸下去就知道在哪个部位冷,冷到哪里的,有的严重也到手掌的位置才感觉到有温暖感觉的,这样是手足寒得比较厉害了。张仲景说,不是“冷”是“寒”,“寒”比“冷”更厉害,所以“手足不仁”,已经麻木了。张仲景确实是教了我们很多医理方面的道理,告诉我们从基本的辩证的时候,从手足就看到病人的体内是什么样的脾胃情况,我都说了,中医学得好,确实是比B超、CT有些地方是厉害的,有些地方不能够完全比他厉害,各有所长,因为现在CT,一拍出来的,有炎症的也看得出来,中医能通过辩证大概知道身体里有没有内热,就是炎症,如果经验够的话也可以做得到。肿瘤方面,CT看出来的肿瘤的大小应该比中医断证的时候断得准确一点,一拍出来就知道肿瘤多大了,但是中医的话只能够说,这样的体质、这样的一个病症,应该是身体里可能有肿瘤了,大概是能够判断出来的,但到底有多大,应该说CT比中医厉害。
【原文25】
下利脉沉弦者,下重;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。
原文25,这个是脉沉,就是里面虚。弦、下重的、脉大的就还好,如果说脉沉细的就麻烦了,脉弦指的是有寒,所以“脉微弱数”的,“为欲自止”。“数”指的是有热,所以张仲景说“虽发热不死”,就是说虽然是有发热,但是证明里面还有阳气。今天有个同学说,他家人做了化疗,身体比较差,但是他告诉我有遗精的情况,我问他多长时间,他说已经有十多天了,所以我感觉有这个情况反过来是好事,起码他有阳气,有阳气就有恢复的机会,我的感觉是这样的。但是要留意,判断病人发热是虚热还是像张仲景说的客热还是湿热,如果说是虚热那一类的,那就麻烦了,所以要注意,虽然是下利的情况,也要看看里面的中阳和病人身体内的阴阳的情况,体质是什么样的,都要注意。
【原文26】
下利手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。
原文26,也是下利,下利本身就是人阳气受伤的一个病症。“下利,手足厥冷的,无脉者灸之,不温,若脉不还,反微喘者死”,好像在伤寒论里面讲过的,手足厥冷的、灸之不还的,都不行的,如果脉一回来,回得很快又沉下去的,也是不行的,所以张仲景是用把脉来针对,下利本身是阳虚,容易出现脱证的、脱阳的、阳脱了。手足厥冷,刚才说了很多次了,“胃主四肢”,厥冷就是胃肠方面的阳不足。“无脉”就是脉不行,病人很差。下面,“少阴负趺阳者为顺也”,少阴应该是指少阴病脉的那个少阴,听过的同学就知道,少阴指的是血气虚的体质叫少阴体质,阴血方面有点点差,性格偏急躁,这是明显阴不足的那一类的体质。趺阳脉,一般在张仲景里面,指的是趺阳脉和脾胃脉是相通的,很多时候张仲景把趺阳脉就知道病人的胃气情况,所以少阴腑为肾也,应该是病人血气方面和趺阳方面是配起来的。这一条太短了,也不好解释,同学们自己查查百家,看有没有更多的说法,我就不说了,要不说下去更乱。
【原文27】
下利有微热而渴,脉弱者,今自愈。
原文27,也是下利,说了那么多的下利,说到底就是张仲景教我们,有下利的情况,要留意下利到底是急性的还是慢性的,还有病人的体质是什么样的一类体质,是阴虚的还是阳虚的体质还是气虚的,有没有发热的还是虚热的,很多条,这里的几条说的都是“下利”,下利篇很长,就是教我们要留意病人的体质。我们一条一条讲下去,看能不能从中学到我们希望学到的东西。“下利有微热而渴”的“脉弱的”,“今即愈”,微热而渴,虽然下利,但是身体里的阳气还没问题,虽然脉弱点,但还是没问题的,还是可以“即愈”的。
【原文28】
下利脉数,有微热,汗出,今自愈;设脉紧,为未解。
原文28的“下利脉数,微热,有汗出”,也会自愈的。如果“脉紧为之未解”,因为脉紧了阴就不足,阴阳不平衡,所以还是未解的。脉紧只是一个阴不足,脉数是有热,有热的情况就能把下利的情况收得住,会自愈。同学们要理解。
【原文29】
下利脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。
原文29,下利脉数而渴的,也会自愈的。因为脉数而热会渴,里面有热、有阳气。张仲景说假如好不了的,“必清浓血以有热故",就是说还不好的,必然出现下利脓血,他说这是胃里有热的一种情况,因为胃肠的血里面有热都要排出,要不是衄血要不就吐血要不就下血,这里指的下利,应该就会“必清脓血,就是说下利中见到脓血的情况了。
【原文30】
下利脉反弦,发热身汗者,自愈。
原文30 ,下利脉反弦,也发热,身汗,所以张仲景说也会自愈。
【原文31】
下利气者,当利其小便。
原文31,下利气的,这个“气者”,这里有解释,指下利的时候不断的放屁,看来是讲得很文明了,这个就是胃肠方面的问题,张仲景说用利小便来解决。
【原文32】
下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。
原文32,“涩”是阴血不足,“脉浮”是有表虚的那一类问题,“数”是里面也是有热,所以会脓血,这样的话,同学们应该也相当清楚。张仲景对下利的情况说的很清楚,一条条告诉我们下利有哪些体质。
【原文33】
下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。
原文33,下利清谷,不可攻其表,汗出必然然会涨满,为什么会涨满呢?你们想想,下利本来是气已经受伤了,“清谷”就是肠胃消化力很差、里面虚,还要去“攻其表”、要发汗,就伤阴、伤气,病人必然会“胀满”,“涨满”就是说中阳气更差了,如果是这样的话,就要补中补气,补中益气都要把人的中阳气提上来,要不然的话,病人麻烦就来了。
【原文34】
下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解。病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。
原文34,“脉沉”是里面虚的一种,“迟”是血气更差了,“其人面少赤”,就是说脸有稍微的红,“身有微热”,“下利清谷者”,也很麻烦了,是上热下寒的那类了,里面虚所以“下利清谷”,张仲景说“必然会郁冒,汗出而解”,但是病人会微厥的,会产生厥逆的情况。热、郁冒、汗出应该是中上焦里面有热,所以才会汗出,本身是“下利清谷”,中下焦是阳不足,但中上焦有热,所以病人虽然是出汗,但是也会出现厥意的病症情况,这样同学们应该了解了。“其面戴阳,下虚故”,我都说了,这是上热下寒,中下焦很虚的那一类了。戴阳证的病人都是脾盛阳虚的那一类体质,但是我们现在来说,这一类的不是很多见,都是微小的那一类的多,可能是大病后期才会严重,所以有些时候看到红的不一定代表真的是热的,有些是阳虚假热的,就是本身是阳虚,但是热是假的,不是真热,所以张仲景用的“甘温去大热”指的是客热、虚热的那种热,不是去真正的内热、实热,同学们一定要分清楚。
【原文35】
下利后脉绝,手足厥冷,日卒时脉还,手足温者生,脉不还者死。
原文35,这样的话,同学们很简单就理解了,脉都没有了病人肯定是死了,这个不用解释了。下利之后脉绝,等于就是说泻肚子一下子厉害了,阴也脱了气也脱了,阴气一下子受伤得很厉害,病人手脚厥冷,如果慢慢的还有阳气恢复过来,就肯定不死了。如果脉都回不起来,这个不用解释,肯定死的。
今天的课到这里。

细讲金匮要略(十五)12.23
【原文36】
下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
原文36,“攻表”就是解表、发汗,用的是桂枝汤,我们在《伤寒论》第一天就已经讲了。“温里”用四逆汤,前面也讲过了,里面有桂枝、附子那一类的药。为什么张仲景要这样用药呢?“下利腹部胀满,身体疼痛者”,下利本身就是里虚的一个病,如果出现身体疼痛的,张仲景认为这个病人的阳气方面严重虚了,所以用的是四逆汤。不是四逆散,而是四逆汤,比四逆散的偏阳力度大很多。张仲景认为两个药用的时候是分前后的,因为“下利腹满”,下利的症状偏重,就先处理病人里面阳虚的情况,再处理表虚的情况,所以说“先温其里,乃攻其表”。比较简单了。
【原文37】
下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。
原文37,“三部脉”指的是哪几部呢?就是寸关尺,脉把下去都比较正常的,病人还不虚弱的,“按之心下坚者”,心下指的是现在所说的胃脘。今天有个同学说,心下隐隐痛,肚子之上,心窝之下,这就是胃脘的部位,是胃脘痛,我叫他用的是姜黄。张仲景说,心下胃脘的部位按下去是坚的,可以“急下之”,用大承气汤。其实胃脘痛,同学们对自己身体有关注,如果有心下坚的,就像有个东西顶着的,都可以用姜黄的,这个坚硬的情况就可以改善的。张仲景这里用的是大承气汤,这是一个泻下的方药。因为这里三部脉皆平,说明病人身体各部分还算正常,只是心下坚,这个是心下有热的情况,这里所说的下利不是阳虚的那种下利。所以同学们要理解,这里所指的是身体刚刚出现偏热体质的下利。
【原文38】
下利,脉迟而滑者,实也。利未欲止,急下之,宜大承气汤。
原文38,这里张仲景告诉我们,下利也分阴阳的。我们不提倡在群里呱呱叫,不提倡交流讨论,很多新同学不明白。如果打开群网页,一下子出来几百条的信息,都是无用的,没有什么可以学到的,时间长了,同学们就会觉得在读书群很乱,所以,我们不鼓励在群里实质性交流的,而是要同学们静下心来,看书、码字也好,没必要在群里乱说。同学们可以想一下,整天在群里讨论,你可以学到什么呢?我们欢迎同学们在学习中遇到困难时提出来,不提倡同学们随便给出建议。为什么不让讨论呢?比如,绿豆是没有什么害处的一个药,人参也是好的,但都有它的偏性,读书群这么多同学,怎样的体质都有,不能总是对什么人都是对的。所以在群里面提出来用什么药也好,基本上都是错的。 今天我在群里面说的也犯了一点点问题,说皮肤干燥的用啤酒酵母跟罗汉果,这两味药都是平和性的东西,基本上男女老少都可以用。素素班长说可以更全面一些,用上香附和小麦麸。有同学说上七楼脚没力,想多喝一点小麦麸。其实单纯喝小麦麸还是不理想的,想上楼梯心跳得不要那么厉害,想让人更有力一些,应该加上香附更有用,因为香附能强心、稳定心率,小麦麸是一个比较偏阴的药,所以这两个药确实能够令人开心一点,心态比较正面一点。前几天有个同学说要去见丈母娘,有点担心。同学们就笑了,叫他怎么怎么样。我说如果你那么担心,就喝小麦麸和香附,如果害羞脸红的话,就加个黄芩,脸红也就没有了。丈母娘见到这个女婿这么淡定,肯定是好事,将来一定可以有所作为。其实她不知道是先喝药了。虽说是个笑话,但是这些中药是真的可以做得到的,同学们考试也好,平时见工也好,见女朋友也好,如果有心慌的、害羞的、心理压力大的,我刚才介绍的几个药都是能够达到平衡作用的。说远了。回到原文。“下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止”。虽然是下利,但还止不了。“急下之”,张仲景说不要理它,还是应该急下之,用的是大承气汤,把病人通畅了,让该排的都排出去。重点在于“脉迟”和“滑”,这是偏实证。同学们在临床当中看到这个原文38,肯定也不会那么淡定,“就一定用那个大承气汤吗”?其实还从可以用别的角度分辨这个是偏实的还是偏虚的。比如,看看舌头的情况啊。今天有个同学很开心,昨天我说过有个同学的小女儿吐,刚好昨天讲到了那个吐,就是吃完之后吐的,用大黄、甘草,今天我也给她这个意见,建议他这样用了。大黄用12克,甘草是3克,因为是小女儿,所以我建议他用大黄5克,甘草反过来用5克。第一加重甘草的平和性,甘草对脾胃也是一个很好的解毒的药,第二,我叫他把大黄煎开之后,慢火熬15~20分钟,主要是把大黄的泻的力度去掉,主要是把它清热解毒的、止呕的作用留下来。今天他买了,给他的小女儿用了两次,效果都还好。所以,张仲景两千多年前的药,如果把握准确,还是很好用的。比如我刚才说胃脘痛的,胃脘痛是很少药能止的,但是姜黄是个很好用的药。
【原文39】
下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。
原文39,为什么这样用呢?张仲景说了,下利也好,吐也好,要看看他的身体的阴阳体质,是偏实症的还是偏虚症的,偏虚症的就不能下法了。如果说偏实症的,湿热很重的,消化方面有宿食之类的,张仲景说,“当有所去”,就是说应该去的、应该下的、应该通的,还是继续用大承气汤把它通下来。
【原文40】
下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽帮也,当下之,宜大承气汤。
原文40,下利已经好了,但到了一定的时候再复发的,张仲景说,这个病还没有完全好,就等于我们现在所说的,比如慢性肠胃炎那一类的,有时好有时不好,长期拖拖拉拉的。“当下之”,也是用大承气汤。其实这一类情况到了现在来说,大承气汤是有个清的作用,但是对人体的体质伤害、影响也是挺大的一个方。我在临床当中,对大承气汤中的大黄芒硝,特别是芒硝,要有所针对性的才用,如果不是就要注意。反过来,现在对于慢性泻的用椿白皮,都是很好用的药。还有连翘对急性泻肚子的,都是很好用的一个药。所以,有的时候要分清楚。辨证用药要好一些。
【原文41】
下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。
原文41,谵语的、有燥屎的,同学们听了就觉得这不是比前面的情况更严重了吗?有大便干燥,为什么这里用的是小承气汤?有这样的疑问是好的,但是思想有点过了,只听了燥屎,没有想一下燥屎的原因。燥屎就是大便干燥,是什么原因呢?阴虚、肠胃阴不足,如果再用大承气汤,大泻一通,那病人的阴是不是更受伤了?所以张仲景用的是小承气汤,同学们一定要理解。看书的时候,特别是查药的时候,一定要查看清楚,就好像是放下同学过来帮我打药的时候就跟我说了,以前没有注意到干姜和生姜的区别,昨天听了讲课之后,回去查了;我是这样交代的,你今天听到什么药,今天打的什么药,都回去查一下。这样的日子长了,心得自然就多了。他说,回去一查确实发现生姜的前面多了发表的作用。他说了,平时差不多的内容,只差一两个字,有时自己看东西,一带就过了,没留意,但是中医中药,看我们的前辈是怎么用药的,对他的语言和文字要咬文嚼字的,要多看几遍多查几遍,有没有看漏的或者是看过头的,这样用起药来才会更准确,更好地感受前人的思想、思路。等于我说的,要从拟人化的角度来理解,好像放下同学打药一样了,打药用的是打粉机,要把打粉机拟人化,要听它的声音,感觉到它的力度,它的声音下去了,力度不够了,你放的料就不要那么多了,否则他就抗议停工了。他帮我干活几天,打粉机就好像是他的朋友一样了。
【原文42 】
下利,便脓血者,桃花汤主之。
原文42,这里没有耕地抛的症状给我们,我们从药的角度看一看,找一些证据线索出来 。桃花汤中有赤石脂、干姜、粳米。干姜对着胃肠的阳,是对里面中阳不足的作用,对着下利;赤石脂用来止血。这里的脓血就是有出血的情况,现在用得比较多的是败酱多一点,赤石脂主要是消炎、化脓的作用。粳米有和胃的作用,主要是用来预防前两种药的影响,特别是赤石脂对胃的影响比较大。所以现在同学们也知道了,这样的一个方,“便脓血”,应该是肠里面有痈脓的一类情况,是肠里面的,不是肠外面的。如果肠外面的痈脓、痈肿的话,肠里面一般来说是没有脓血的,除非肠都烂穿了,这个情况就没话说,但一般的话是不会这样的。要分开来,我见过有人在论坛上说得很搞笑的,说有肿瘤,他说很简单,只要把肿瘤在身体里面打烂、打散了,泻出来了、排出来了,就好了,他用的是大黄芒硝,他说这个是打散了肿瘤将其排出来的。他这种就是想病、想象的,肿瘤是一个怎么样的病呢,肿瘤是发生在血管壁的,它不是在胃肠里面的,一般都是。就是胃癌也好,它大部分也是发生在胃的外部的,一般很少说是长在里面的。他这样的想象是没有实际作用的,只是用了自己的幻想能力,所以我说,辨证一定要根据症状来辨别,不要加上自己的幻想、猜想,辨证用药不要过多的想,想多了没用,还是要看一看有什么症状,那个症状是用什么药的,这样才是踏踏实实的。
【原文43 】
热利下重者,白头翁汤主之。
原文43,张仲景这里点明了是“热利下重”,用的药是白头翁汤。包括:白头翁、黄柏、黄连、秦皮,这几个药都是对着大肠湿热的,同学们可以查一下,特别是白头翁、秦皮都是归大肠湿热用的,黄柏是归肾多一点,归下焦的一个药,黄连是对着胃方面的作用多一些。这四种药针对的都是病人的胃、大肠湿热的一个方。
【原文44 】
下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。
原文44,“按之心下濡者”,就是胃脘的地方按下去濡濡的、软软的,这个感觉不好说,但是张仲景说了,下利之后更烦,按下去心下不硬的,这是虚烦,是里面有郁热的那种。所以我都说了,一个人烦其实都是有内热的,张仲景这里认为是虚烦、虚热,用的是“栀子豉汤主之”,在《方剂学》里面叫做栀子淡豆鼓汤。其实这个汤,我都说了很多次,我很有感受的,再说一次,在生活当中,自己想发脾气了或者是老公、老婆、女朋友、男朋友也好,动不动就发脾气,发完脾气又来说好话的,其实确实是自己不想发脾气的,这是因为有瘀火,就是肝胆胃里面有淤火。现在的饮食、喝啤酒多就容易产生虚烦、郁热在身体里面,所以容易出现脾气一下子就上来了,很暴躁的,真的很难相处的,那一类的人一定要用这个汤,用了几次之后,整个人的人生观、性格都会有所改变的,是很好的一个药,也有没多大的副作用,从我个人临床当中的经验来看,还算是比较平和的一个药方。
【原文45】
下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。
原文45,“下利清谷”,同学们就知道了,这是有泻的情况,消化力很差了。“里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之”,里面寒外面热,看看张仲景用的是什么药,用的是附子、干姜、甘草。这个是“甘温除大热”的很典型的一个例子。为什么我说这个是蒲辅周的“甘温除大热”的呢?甘草、干姜,甘温的、去大热的,附子强心、稳心率,也有强表的作用的、有固表的作用的,这种热是虚热,不是实热,同学们要留意清楚,“里寒外热”的话,里面寒的外面的热也热不到哪里去,不过是稍稍的有点虚热的那种,同学们要注意。在医者临床当中,我个人认为比较容易判断不正确的,还是这种里面寒外面热的体质。如果这种体质,如果在望闻问切方面没有下好功夫的话,舌头也不看,就听病人家里人说,病人是热的,就觉得是发热的那种,就给他降热了,这个病人就很容易麻烦来了,因为里面寒,还是看看舌头比较好一些。昨天的那个同学问,小女儿呕吐之后用什么药好,我说,还是拍个照片给我看看。我看到的是嘴唇是红的,今天拍了舌头看,也是红红的,但是做父母的告诉我,说她的舌头有时白有时红的,说得不准,这个不是她说得不准的问题,是她临床经验不够,什么叫红的、什么叫淡的,有的时候不好把握,各个角度不同,有的时候确实是不好判断的。她拍了相片,我看了后就更加肯定地用大黄去内热,加上甘草对心、、胃肠方面都能够起到一个解毒的作用。她问我,用炙甘草还是生甘草,我说用生甘草,因为偏热。所以,用药分寒热,辨病分寒热,也等于说是辨病分阴阳,用药也分阴阳,同学们一定要记着。
【原文46 】
下利,肺痛,紫参汤主之。
原文46,我们看一看用药,这里用的是紫参、甘草两个药。但是在我的临床当中,紫参这个药我还没有用过,没有留意到这个药。甘草,同学们就知道了,是归中的一个药。甘草这个药在药典里面,其实同学们查一查,看肠胃溃疡的、胃肠溃疡的有哪几个药呀?一查出来,甘草能够对胃肠溃疡,独这一个药也能够好的。所以,甘草有“忠君之清”之称就是这个回事了。紫参,苦、涩、微寒,在药性的【味】里面中有“苦涩微寒”的,就是给了我们一个渠道关于怎么用这个药。辨证时看到病人是偏阴的、偏寒的那一类,偏寒的药就不要用了。这里微寒就是说对于偏寒的症要注意了。涩的那些药,我的感觉当中都是有一个等于清的作用的,比如槟榔,就是比较涩的,很多药是比较涩的,都是针对肠胃当中去肥腻的作用。苦的一般都是比较偏寒的,但是不一定,大部分是,吴茱萸也很苦,但是偏温的,同学们要注意。【归经】归肺经、肝、大肠经,其实也是告诉我们,这个药起作用、药性,一般都是针对这几个部位的症状比较有作用多一些,这也是给我们的一个参考,同学们一定要这样理解。有时候我们的前辈说,归肺、肝、大肠,但是有的时候这个药是归血气方面的、全身方面的,都不一定的。有的时候要多渠道来分清楚。这里的【功能主治】,开头就点明了是“清热解毒”。光是清热解毒,同学们肯定也是模糊的,我们不要着急,这里说“消肿、止血”,这个也是大方向的,消哪里的肿呀止哪里的血呢?没有说,我们先记着。再看下面,赤痢、热泻、肺热咳嗽,留意到,赤痢是偏热的,热泻是偏热的,肺热是偏热的,痈肿是偏热的,不是痈疡,溃疡一类是偏寒的,瘰疬、口舌生疮都是偏热的。吐血、衄血、痔疮出血,这里那么多的症状,有一个共同的特点就是热。性味那里说“苦、微寒”,苦、微寒的一般来说是去热的药,还有消肿,就等于是清热解毒。这里“肺痛、下利”,应该是要泻热跟去肺热的痛,所以张仲景在这里用上紫参、甘草。
【原文47】
气利,诃梨勒散主之。
原文47,我平日只注重症状,没有太多的研究每个药,我们在网上查一下诃梨勒,这个是止泻的药。这个药民间称为诃子,味性:苦、寒、没毒。风湿、热气、暖肠,去一切冷气。这样的话,确实是诃子。民间用药就叫诃子。为什么我知道诃子,不知道诃梨勒呢?因为我知道诃子有对止渴、下气,对于久咳不止、大肠方面有下利的情况,这个药是起到一个收结的作用,结肠、泻肠,一个敛肺的药,这个药我这里也有,它是两头尖的,味道真的很涩的,我以前试过的。我也怕涩怕苦,对于涩的药,我喜欢加点带有润滑的药下去,我最喜欢加的是荞麦粉,它比较滑,可以让涩的药比较容易喝,我在试药当中有时是这样用。我们先来看附方,治大便不通、哕、数谵语,用的是千金翼小承气汤。小承气汤,同学们就知道了。再看外台黄芩汤,也是治干呕下利的。这里用的是黄芩、人参、干姜、桂枝、大枣、半夏。这里黄芩归肝胆,人参补里气,干姜也是温里的一个药,桂枝是醒表的,大枣、半夏都是归胃的,半夏去胃湿,这样的一个方药。肝胆去热,胃可能有寒湿,表也有点湿,所以针对里、表,这个药都齐了。干呕下利,下利中阳不足,干呕是肝胆方面有热,影响到有干呕的情况,如果肝胆方面没热的话,是又吐又泻的症状了。同学们要留意,病人到底有什么症状,才用什么药,这样才是理想的做法。所以有的时候,对药性理解了,也不会担心药的名字错了,只要对药的药性熟悉了,有的时候顺手拈来,都可以治病的。所以,用药分阴阳,用药之前一定要辨证。我们讲课有个规律性,我们先讲是中医基础,对中医有了大概的理解了,再讲的是《方剂学》了,为什么不先讲《伤寒论》呢?先讲方剂学,同学们对药有个初步的认识,再去听《伤寒》,更能听进去了。我们后面再讲医理,因为《黄帝内经》里面基本上都是讲医理的,如果对辨证、对症状、对药不熟悉,有什么病有什么症状,与医理的关系,如果不了解的话,就更加难以听懂了。在网上、论坛当中听到的《黄帝内经》都是停留在人生的道理上,说到底就是教你怎么去做人,怎么去养生,没有更多的告诉你医理是什么,如果徐文兵告诉你医理是阴虚火亢,你想想你会多闷。什么叫阴虚火亢,中医基础没有看过,也不太了解,只是一个概念,其实它是有根据在里面的,“阴虚为什么火亢",这就是医理了中医的理论了,所以一层一层的认识,就等于我说的,小孩子学开车,3岁的小孩子,他不是不想开,他不是不聪明,现在的车,只要很轻的力度就可以转弯了,但是他的手脚不够长,个子还没有长够,不够长,太心急了也不好。学中医也一样的,一步步来。

花香丁 发表于 2012-4-30 23:01:45

第十八篇 疮痈肠痈浸淫病脉证并治
【原文1 】
诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。师曰:诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上,热者为有脓,不热者为无脓。
原文1,脉浮、脉数的很多种,张仲景说应该是发热的,反过来有怕冷的情况的,如果有痛处的,“当发其痈”。因为,脉浮脉数的,本来是有热的,但是,反过来,这个人怕冷的,其实说的是,热毒聚在一个地方,散不开,“若有痛处”,就会有痈肿了。这里的痈呢?根在肌肉,红肿疼痛的叫做痈,其实在我的临床当中,对待这个红肿疼痛的痈,有一个药很有效果的,就是穿山甲,对于痈肿、发红发痛的,用了之后一小时,痈痛的地方的红就淡下去了,痛也轻了。穿山甲是一个通血脉的药,化淤通血的,使血脉不会聚在一起。这本书里“痈”的解释是学院派前辈们的解释,这个解释还是比较中肯的。对不对不重要的,重要的是要辨证。“若有痛处”,就是血气流通不好,要么就是淤血,要么就是血气不足的、贫血。一般情况下,一个人如果血气不足,严重的话,不是这里痛就是那里痛。如果是血淤的、血脉不通畅的,痛就会比较固定性的。张仲景在这里说,“诸痈肿”,很多种痈肿的情况,想知道有没有脓的,要用手掩上,有热的是有脓,不热的是没有脓。有脓的痈肿,就是我前面讲过的,大头疮的那一类,发红出脓的。为什么现在很少这一类的病呢?个人分析,我觉得从体质出发,主要与消炎药、抗菌药比较泛滥有关。如果我们从这个角度来判断这些病怎么治的时候,我们现在就容易做得到了。我以前说过的,阑尾炎的隐隐痛,某个角度就不痛的,用什么东西顶着腹部,弯着腰,走路也直不起腰的,其实有临床经验的同学一看就知道,这种情况就是有阑尾炎。肚子痛也要分隐隐痛还是绞着痛。隐隐痛的都是中医说的内热,也就是西医说的发炎,里面有炎症。但是这里说的痈,是痛、热、有脓的,应该说同学们还是容易看得出来的,是有淤血的、有脓的或者是别的方面的情况的,都比较容易看得出来的。用药也容易,痈痛的,有个小疮、痛的,用穿山甲,很好用的。还有一个药,没有穿山甲那么贵,也容易找到的,就是猪蹄甲,我在临床当中试药也试了。有时候出了一个湿疮、湿疹,一用猪蹄甲,红痛的情况很快就压下去了。两个星期之前,有人有脸上有疮的,我都没有用过猪蹄甲,也没有一下子想到,看来我的用药方面还是不够全面。但是也要看情况,猪蹄甲和穿山甲一样的,也是要泡制的。现在到了冬天,对于北方的、生冻疮的,这个猪蹄甲也很好的。其实血行起来了,就不容易出现痈肿、冻疮那一类的情况,这都是血气的问题。两千年前,这个疮痈、肠痈,没有提到那个血气方面的关系,到了现在,我们就知道了。
【原文2】
肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈,薏苡附子败酱散主之。
原文2,这一段比较简单,如果听过以前的课就知道了,“其身甲错”,皮肤甲错的,是有血淤、阴血不足。有个广东的同学,说他母亲也有皮肤甲错,还有其他的情况,我就抓住根本的,就是她的脾胃不好、血气不好,听他说有甲错的,我就再加一个土鳖虫,来化化淤。喝了十来天,好多了,再喝十来天,基本上没有了。这里“其身甲错”,阴虚、血淤。“腹皮急”,腹部皮肤急的,是阴不足。“按之濡”的,“如肿状”,但是张仲景说,有个前提,胃里面是要没有积聚的。如果里面有积聚的,顶着腹部,就说这个是血脉问题,这样治的话,方向角度就错了。还有,张仲景说身没有热,脉数的,病人的身没有热,但是为什么脉数呢?脉数的情况都是有热的,这里的热是因为肠内有痈脓。这里用的是薏苡附子败酱散,重点用的是败酱。附子是一个补阳的药。但是这里的“其身甲错”,针对还是散掉肠痈。我以前治过的两例阑尾炎的,当时我用的是两个药:肿节风、败酱,为什么我用的是两个药?败酱已有两千年的用药历史了,它有去脓、消炎的作用,我为了稳妥一些,想效果更好,肿节风也是一个消炎很好的药,两个药配起来。其中一个病人是痛了几天,差不多一星期了,越来越痛,喝了这两个药,三天没事了。其实是喝了两天,第二天开始就没有那么痛。第三天,我让他再多喝一天,因为有内热的。阑尾炎如果用药用得不准,炎症也会时间比较长一些,有些年轻的女孩子,在走路的时候都是弯着那个腰的,用手叉腰的,一看就是阑尾炎的。还有第二个,也是阑尾炎,他肝痛来找我,坐在那个凳子上,弯着腰,我一看,十之八九肯定也是阑尾炎。我就给了他两次药,第二次来又喝了一下,也是喝了三次药,没事了。其实是喝了一次,第二天他就上班了。所以,有的时候用药也要看情况。如果是有内热、发热的、肠痈的,多用几次清一清稳当一些,这是一个比较保守的做法。其实我这个人也是比较保守的。薏苡仁这个药也是能够去湿、去脓,但是这个药的力度要用得比较大才行,这里用的是10分,附子2分,败酱5分,如果败酱用15克的话,薏苡仁就要用到30克,所以,比较重的。我都说了,判断一个人的身体的病,肠痈也好、其身甲错也好,其实这里想治“其身甲错”,我觉得,痈脓的情况去了,但还需要在淤血方面调理一下,要不然,“其身甲错”的情况很长时间都还是在的。
课间休息。
【原文3】
肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹皮汤主之。
原文3,少腹那里有肿的情况,“按之痛”,有块状。“淋”,就是说有热了,“小便自调,时时发热”,这个人有发热的情况,“脉迟紧”,这里的症状比较模糊,又怕寒又自汗出,病人身体里面有热才会自汗出的,这些症状同学们一定要留意清楚。“恶寒,其脉迟紧”的,脉迟说明里面比较虚,脉迟、脉缓的都是里面血气虚的情况,“紧”的也是阴不足的一个情况,所以出现“小便自调”这个情况,“可下之,当有血”。这里,我相信也是不好理解的,就是说腹部有肿的、有痈肿、肠痈的,这一种是比较里面的肠热,是比较硬的那种,可以用通下的方法。“当有血”,就是肠的热和血要排出来,有个去热的作用,就等于昨天有同学说牙痛,有人说放血,用三棱针自己放血,放血也是一个解热的治疗方法。但是,要留意,用放血来降热,热是去了,但是血走了,病人的阴也是受伤的。有人说就放一点点,用针扎一下,挤出来的一点点血,血是放出来了,但这样的去热力度大吗?应该说不大。治病方法,有阴必有阳,大家要知道。如果“脉洪数,脓已成”,就是发热的情况更厉害了,就不可下了。因为有脓了,刚才那个脓未成,只是肠痈的,其实跟前面说的皮肤方面有痈肿的道理是一样的,都是血脉流通的不好,所以我就说了,为什么用猪蹄甲或者穿山甲,在能够通血之余,痈肿的情况就改善呢?这就是通的道理,把血气通了,就舒缓了。所以这里肠痈“脓未成,可下之”,通一通血,也会好的。如果有脓了,血气是可以通的,脓和血已经是两回事了。脓是炎症,是病菌造成的化脓。通了他的血,脓的情况还是去不了,还是要用“大黄牡丹皮汤主之”,同学们看一看大黄牡丹皮是一个什么药理呢?其实在我个人来说,大黄和牡丹皮跟败酱是有点类似的,大黄和牡丹皮都是有通血、清热、消炎的作用,这里不用败酱而用大黄、丹皮、桃仁、瓜子和芒硝,因为大黄和牡丹皮归的是血脉,芒硝也是清热的作用,桃仁是可以润胃、大肠的,如果病人说大便硬的,那就用桃仁,效果很好的。这个角度看来,用芒硝、桃仁、瓜子针对的是病人的肠,大黄和牡丹皮是清热解毒的,也是归血方面的。所以,这样治疗肠痈有脓的,是很有用的。前面的还不是很厉害,后面的这个厉害多了,要全面一点来处理。大肠,通、泻、润,血里面用大黄牡丹皮来处理。我相信,在两千年前,穿山甲还不是那么通用,猪蹄甲更加没有那么通用,这个药都是偏凉的药。辨证用药,要根据病的阴阳,药的阴阳来针对性地用。好比一个人中暑,给他开水也是舒服的,就是这个道理,有个淡盐水更好。看条件,看自己用什么药比较方便。
【原文4】
问曰:寸口脉浮微而涩,法当亡血,若汗出,设不汗者云何?答曰:若身有疮,被刀斧所伤,亡血故也。
原文4,寸口脉浮微而涩,表示血气小了。“法当亡血,若汗出”,假设无汗的怎么办呢?张仲景说,如果身体上有疮的,“被刀斧所伤”的,“亡血故也”。一个人身体容易长疮,其实病人的血气、阴血都有点不足的。气是阳气的气,气是过了。如果受伤了,出血多了,也容易出现痈疮的情况。“痈"在张仲景指的是偏里的症状,“疮”是偏表一点的,身上有疮。以前是这样分,现在看来,他们的机理都是有相同性的。一个人的血气、阴血是很宝贵的。没有了血,气就没有地方去流、去停留了。好比有人出意外了,大出血,血走了,人也就走了。血是气的一个载体,阴血是一个比较重要的物质。气也很重要,没气,人也就死了。发汗、用针来放血,自己把阴血放掉,针灸、推拿、拔罐,这样的治疗手法是偏阳还是偏阴呢?这些手法、用药如果是偏阳的,可以对病人的阴是有影响的。如果病人的阴本来是充足的,那就无所谓,桑拿、汗蒸都可以。辨证分阴阳,用药分阴阳,治法也要分阴阳。大出汗后泡冷水也是不好的。
【原文5 】
病金疮,王不留行散主之。
原文5,王不留行是什么呢?我们这边指的是木棉头。这个药可以行血化淤,与穿山甲有类似的作用,不过,它们两者哪个对降低血液浓稠度的力度更大一些,这个不好判断。王不留行散还包括:东南根桑白皮、甘草、川椒、黄芩、干姜、芍药、厚朴,这里寒热的药都有,是对着“病金生疮”,就是现在说的伤口发炎。现在的医院里面处理很简单,其实在民间也是很简单的,我最推崇的药是紫珠,也叫贼佬草。相传贼受伤了,但他好得很快,原来他有个家传秘方,就是紫苏。我的冰箱里面也用紫苏煎了一些水,过滤了放在小喷壶里面,这个外伤汤水比云南白药还有用。发热的、痛的、受伤的,止痛止血很快。在民间流传的都是很有用的,都是父母、长辈觉得有用就留着,有子孙受伤了,一用见效后,子孙们也就传了下来。民间用药常常比临床常用药更有效,我个人偏重喜欢民间用药。这里还有一个方,排脓散,有枳实、芍药、桔梗,也是有排脓的作用。从药就可以看到针对的是哪方面的脓,懂得药理的同学就知道了,桔梗针对的是肺经,芍药也是针对的是肺中上焦的、滋阴的,枳实是归胃肠的,增加胃肠蠕动力的、提气的一个药,所以真正有力度去脓、消炎、去热的作用的药是桔梗,枳实是起到排的作用,加强人的血气的循环,因为脾主四肢,一个人脾胃上来了,有动力了,再加上芍药,阴上来了,就更好了,一个人的内循环上来了,白细胞够了,哪里有脓了该打仗了,就会跑到那里去了。所以,懂得这些道理的同学都知道,为什么拔罐有些时候也有效的,还有针灸也有效的,针、灸,首先是把自己的身体做了个小小的破坏,针下去,很微小,但也有个针口,也痛,痛就是受伤的信息,人是有自我保护能力的,感到哪里痛了、受伤了,就会调动起体内的白细胞尽量地聚集到受伤的部位去打仗。拔罐也是,自己先做一个小的破坏,调动起整个人的免疫系统、卫气,如果还年轻,有小病小痛,这样针一下、灸一下,确实是有效的,但是时间长了,同学们就知道这个有没有效了。因为白细胞就那么多,天天来调动他,时间长了,白细胞也不够用的。所以,我个人来说,我就喜欢用药的。用药有个好处,白细胞不足的,我可以用药来增加你的免疫能力,增加白细胞,增加你的卫气的。在我临床当中,常用白花蛇舌草。很多人有肿瘤癌症的用白花蛇舌草,其实这个药对肿瘤癌症是没有用的,但是这个药有另外一个作用,能够提高人体白细胞的,所以长期大量地服用这个药,病人的免疫能力、白细胞、卫气上来了,他的体质改变了,他的肿瘤的情况如果不是太严重的话,是有机会好的。所以民间的东西有它的道理在里面的。还有一个药比白花蛇舌草更有利,就是羊蹄草,也是可以提高一个人的白细胞的,对于口腔溃疡的很有效。白花蛇舌草对口腔溃疡起码要十天、十五天,但是用羊蹄草,一个星期不到就好。口腔溃疡是怎么造成的呢?免疫能力低、卫气不足。还有一个药,以后想起来再说。同学们一定要想清楚,看看西医有效在哪里,中医有效在哪里,共同点和不同点分别是什么。所谓,知彼知己,百战不殆。网上有人说,蒲辅周用什么治好了,我用盐水漱口也好了,刚出现口腔溃疡的时候,只不过是卫气稍稍有点不足,用一下就好了,但对于长期的口腔溃疡,他的卫气已经不足了,这也是一个比较难治的病了。所以,要善于分析。还有一个方,排脓汤,用的是甘草、桔梗、生姜、大枣,主要用的也是桔梗,也是针对肺痈方面的脓,所以王正龙先生如果用一下这个保守的排脓汤,说不定还可以长命。所以,治疗方法也分阴阳、用药分阴阳。
【原文6】
浸淫疮,从口流向四肢者可治;从四肢流来入口者,不可治。
原文6,这个是什么情况,是不是真的疮是从口流向四肢或者从四肢流来入口?这只是一个比喻,是一个例子。作为一个医者,可以多观察,对中医基础、诊断学有了一定的了解之后,一个人的体质一步步差的,应该能看得出来的,一个人的体质一次比一次好的,应该能看得出来的。如果连这个都看不出来,就不配做医生了。就像判断一个小孩子,能吃能睡的,他的体质肯定是好的。如果吃得少了,睡的少了,吵闹的时间多了,肯定是越来越不好了。所以有的时候,要多留意,多观察,留意他的一言一行一动。作为一个医生,观察力一定要多多地训练,多多地练习。
【原文7 】
浸淫疮,黄连粉主之。
原文7,浸淫疮,用的是黄连, 没有方。黄连对着伤口发炎的,在药物缺乏的年代,医院里面也用到了黄连素来作为伤口的消炎作用的,对于疮疡那一类的,浸淫疮应该是溃疡的那一类的。如果体质越来越好,那肯定可以治,体质越来越差,溃疡、褥疮的那一类,同学们应该知道了,那个是真的很恐怖的。病人有溃疡也不会太痛的,已经麻木了,烂穿了都不痛的,他自己是不知觉的。这里用的是黄连粉。黄连,在现在药理来说,这个药是不能用得时间长的。黄连粉有黄连素之类的东西,对于细菌来说,用长了,也会产生耐药性的,所以要清楚了解。反过来,我研究过刚才提到的紫珠,我喜欢用紫珠粉来敷着,好得还快一些。但是,浸淫疮主要的不是外面的疮疡、溃疡,而是病人的体质,偏阳不足的那一类体质,病人本身的卫气相当差,所以不是前面的疮痈的有脓的那种,不是阴虚的大头疮的那种,浸淫疮是偏溃疡的那一类,病人的身体是偏阳虚的。对于这一类病人,一定要提他的脾气,把他的卫气调上来,再加上一点外用的就好得快了。要不然,在外面怎么搞都不行的。同学们一定要注意。说到这里,张仲景告诉我们,无论治什么病,先要把病人的体质、阴阳搞清楚,是偏阳虚的还是偏阴虚的,要看这个病从症状上看,是偏向哪个地方、哪个部位,该用哪一类药来针对治疗,这个才是正道来的。反过来,阴阳不分、症状不分,天天引经据点的,把内经背给我听也没用。记忆能力强得过电脑吗?没可能的,电脑小数点都不会错一个。你能做到吗?所以,人还是发挥理解能力、综合能力、运用能力,电脑只不过是一个记忆能力,它可以帮助我们记忆、查资料,不是帮助我们来判断的。所以病分阴阳,药分阴阳,如果阴阳都不分了,就自找倒霉了。

花香丁 发表于 2012-4-30 23:02:04

第十九篇 趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治
这一篇所说的都是杂病,就如前面所说的,其实不用理它是什么病,有时,我连病都没有看清楚,但是从病人的阴阳角度,一平衡过来了,很多杂病都会好的。我为什么喜欢讲《金匮》,因为这本书对我个人的改变是最大的,这本书我都翻烂了,现在所讲的这本书是我重新买回来的,我是在这里领悟出来这个阴阳的,还有辨证、部位、杂病方面等。同学们可以参考一下。
【原文1 】
师曰:病趺蹶,其人但能前,不能却,刺腨入二寸,此太阳经伤也。
原文1,“病趺蹶”,趺是脚背,蹶是跌倒的意思,指的是足有病不能够行走的意思。“其人但能前,不能却”,能向前走,不能向后走。“刺腨入两寸”,这里指用的是针刺的方法,腨是小腿肚的部位,“此太阳经伤也”。一个人能前而不能退的,是跟腱出问题了,如果要治疗这个病的话,像我刚才所说的,不必要十分的了解,不用把小腿有多少块肌肉、有多少个根、哪个根与哪个根起作用、皮肤是怎么样的、血脉是怎么样的都了解得特别清楚,西医在这方面更清楚,可以说人体有多少个细胞、有多少个氨基酸也能够看清楚,但是,为什么病治不好呢?就是因为没有从整体角度来判断一个人的阴阳平衡状态。如果一个人能前不能退的话,从我的角度来看,他的跟腱的阴方面出问题了,所以,用药的时候针对他的跟腱来用,针对病人的身体里面的阴阳平衡角度来用,还是能够起作用的。这里的“刺”是一个刺激的作用,也起到一个舒缓的作用,用药更能起作用。只不过,张仲景认为,这里的问题是个小问题,针一下、刺激一下,改变一下就好了。其实人体出现了状态,身体里面的阴阳已经出问题了,所以就像素素班长说的,之前吃别的中医给开的药,里面有桂枝附子之类的,吃得时间长了,发现自己的血脉在走动时有热在里面,偏阳了,阴就偏虚了,所以,就出现腿有点不舒服了。懂了阴阳之后,人家对你用药对了、错了,都可以感觉到的。如果不懂,人家说桂枝好,你说吃,说附子好,100克的吃,吃死了都不知道怎么回事。所以,懂了阴阳之后,我该用什么治疗方法,该用什么药,自己就知道了,特别是同学们看了中医基础,看了诊断学后,对自己的体质也可以看懂阴阳了,不要把阴阳想得太神秘了,其实阴阳也没有那么玄的。
【原文2 】
病人,常以手指臂肿动,此人身体瞤瞤者,藜芦甘草汤主之。
原文2,藜芦甘草汤也没有见方药,也不好判断。有人说“藜”是不是白蒺藜,芦是不是芦荟,如果说是的话,也有点作用;如果说不是的,也不扣字眼,关键是在临床是怎么对着症状的。临床当中,见到病人手指臂肿动的,其人身体瞤瞤的,“瞤瞤”有解释:肌肉跳动的,虽然说的不一定百分百准确,不过还是有一定的可信度的。很早以前讲《方剂学》的时候,有同学说白蒺藜吃了以后怎么样。我就提到一个事情了,因为我的儿子上体育课,平时不动的,一下子跑十五圈,过分运动造成肌肉拉伤的痛,我是用的两个药:白蒺藜和白芍,确实是很好。今天看了张仲景这里,如果再加上一个甘草会更好,或者用一下藜芦甘草汤也行。如果一年也不运动的,偶尔动一下后痛的,就用这个药。
【原文3 】
转筋之为病,其有臂脚直,脉上下行,微弦,转筋入腹者,鸡屎白散主之。
原文3,鸡屎白,大家都知道是什么药了,就是鸡的便便,这个药是什么作用的呢?我也不想试,也没有查过,这里的释义说,鸡屎白是性寒下气,通利两便的药、对于损伤津液的病也很有用的。我个人来说对于痉挛的,“肌肉脉上下行的”,人的手脚绷直的,我还是喜欢用白芍,能舒缓痉挛的,是滋阴、补津液的,但是再加上白蒺藜,提一个人的精气,再加上甘草的润的作用,对胃肠、出汗多的那种,应该都是可以的。至于症状,也不是百分百的,还是要辨证,只要他有痉挛的症状,就可以用白芍,只要他劳动之后比较累的,也可以用白蒺藜,白蒺藜对于过劳的情况是一个很好的药的。干活、剧烈运动,一下子人很累的,腰都好像直不起来的那一种的,喝白蒺藜,人的精气一下子就上来了,没有那么累了,可以使人的机体得到一个很好的恢复的,作用一定要知道。作为医生,经常要用到的。
【原文4 】
阴狐疝气者,偏有大小,时时上下,蜘蛛散主之。
原文4,蜘蛛散,用的是蜘蛛、桂枝。蜘蛛,我也没有试过、用过、查过。不过,现在对于阴狐疝气的,比如阴囊疝气的,一般都用荔枝的壳的,很有用。蜘蛛的作用:解毒消炎之功效,主治疔疮、疮疡、瘰利等,有点和穿山甲类似。
今天的课到这里。

细读金匮要略(十六)(12.26)
【原文5】
问曰:病腹痛有虫,其脉何以别之?师曰:腹中痛,其脉当沉,若弦,反洪大,故有蛔虫。
原文5,“腹中痛”,是痛在腹部中间。当脉沉,但不沉反而洪大,所以腹部是有问题,是蛔虫在里面作怪,肠胃的反应大了,就痛了。
【原文6】
蛔虫之为病,令人吐涎,心痛发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。
原文6,如果用去蛔虫的要不起效果的话,就用甘草粉蜜汤。这个方很简单,就是甘草打成粉,蜜四两。甘草对于胃肠方面的溃疡是很好用的,临床中的很多肠胃情况,甘草一味就能解决很多问题了。有个小孩子吐,用了大黄甘草汤,一天喝了两次,第二天就稳定下来了。甘草对于胃肠溃疡、有问题的都很好。甘草是比较偏平,炙后是微微偏温,在临床中用这个药一般都不用留意病人的胃肠是湿热还是寒,在我的临床中,是用在寒的多一些,对于胃肠湿热的情况,甘草还是偏干、偏腻,效果就差很多,所以,尽量还是在虚的、寒的情况用。张仲景说,这个蛔虫病“发作有时”,这个跟蛔虫的活动是有关系的,养过鱼的同学就知道,鱼是有活动时间的,虫类、动物都有规律性的。人体在太阳下山时容易发热,是阴虚多一些,也是这个道理。蛔虫在什么时间蠕动的,这个的具体时间大家可以到百家里面查一下。
【原文7】
蛔厥者,当吐蛔,今病者静而复时烦,此为藏寒,蛔上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。
原文7,“蛔厥者”,这个病人有蛔虫病也有厥逆的症状。厥逆的一般是胃肠偏虚寒,肝胆偏热,蛔虫喜欢到暖一点的地方去,经常从肠胃跑上来,容易触动胃的反应,形成吐蛔的情况。“今病者静而复时烦,此为藏寒”,脏腑寒,蛔虫就跑上来,病人就容易出现烦的情况,过一会又停止了,蛔虫不动了,病人的烦的情况就停止了。“得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出”。蛔厥者,肝胆偏热、中下焦偏寒,同时有蛔虫的症状。在现在,蛔虫的问题已经是很少的情况了,现在的杀虫也做得很不错的。
【原文8】
蛔厥者,乌梅丸主之。
原文8,看乌梅丸的组方:乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏。从蛔厥的病人体质出发,我们可以看出张仲景的用药针对性。乌梅是有杀虫的作用,对蛔虫是有影响力的;细辛、干姜、附子、川椒、桂枝是归胃、大肠,附子是归心阳的;黄连是归心的,对心火、心热方面厉害的有作用,其实就是清热解毒;黄柏是对于下焦作用的药,对于病人烦的很有用的,同学们也知道了,黄柏是祛热的,肯定是对着烦热的症状起作用,当然偏虚寒的烦,黄柏是不对效的。看过中基和诊断的同学就知道了,病分阴阳,体质分阴阳,阴阳分好之后,病人是阴虚、阳虚就知道了。整个方对下来,同学们就知道张仲景是怎么针对性地治疗这个病的。驱虫的主药是乌梅,川椒那些也有一点作用。

我们讲到这里,前面第十九篇看起来挺复杂的病脉证都讲了,下面还有两篇,针对的是女性的怀孕、杂病方面的问题。同学们对这两篇要更仔细了,病人不是男的就是女的,但张仲景专门针对女性的疾病写了两篇。

花香丁 发表于 2012-4-30 23:02:28

第十九篇 趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治
这一篇所说的都是杂病,就如前面所说的,其实不用理它是什么病,有时,我连病都没有看清楚,但是从病人的阴阳角度,一平衡过来了,很多杂病都会好的。我为什么喜欢讲《金匮》,因为这本书对我个人的改变是最大的,这本书我都翻烂了,现在所讲的这本书是我重新买回来的,我是在这里领悟出来这个阴阳的,还有辨证、部位、杂病方面等。同学们可以参考一下。
【原文1 】
师曰:病趺蹶,其人但能前,不能却,刺腨入二寸,此太阳经伤也。
原文1,“病趺蹶”,趺是脚背,蹶是跌倒的意思,指的是足有病不能够行走的意思。“其人但能前,不能却”,能向前走,不能向后走。“刺腨入两寸”,这里指用的是针刺的方法,腨是小腿肚的部位,“此太阳经伤也”。一个人能前而不能退的,是跟腱出问题了,如果要治疗这个病的话,像我刚才所说的,不必要十分的了解,不用把小腿有多少块肌肉、有多少个根、哪个根与哪个根起作用、皮肤是怎么样的、血脉是怎么样的都了解得特别清楚,西医在这方面更清楚,可以说人体有多少个细胞、有多少个氨基酸也能够看清楚,但是,为什么病治不好呢?就是因为没有从整体角度来判断一个人的阴阳平衡状态。如果一个人能前不能退的话,从我的角度来看,他的跟腱的阴方面出问题了,所以,用药的时候针对他的跟腱来用,针对病人的身体里面的阴阳平衡角度来用,还是能够起作用的。这里的“刺”是一个刺激的作用,也起到一个舒缓的作用,用药更能起作用。只不过,张仲景认为,这里的问题是个小问题,针一下、刺激一下,改变一下就好了。其实人体出现了状态,身体里面的阴阳已经出问题了,所以就像素素班长说的,之前吃别的中医给开的药,里面有桂枝附子之类的,吃得时间长了,发现自己的血脉在走动时有热在里面,偏阳了,阴就偏虚了,所以,就出现腿有点不舒服了。懂了阴阳之后,人家对你用药对了、错了,都可以感觉到的。如果不懂,人家说桂枝好,你说吃,说附子好,100克的吃,吃死了都不知道怎么回事。所以,懂了阴阳之后,我该用什么治疗方法,该用什么药,自己就知道了,特别是同学们看了中医基础,看了诊断学后,对自己的体质也可以看懂阴阳了,不要把阴阳想得太神秘了,其实阴阳也没有那么玄的。
【原文2 】
病人,常以手指臂肿动,此人身体瞤瞤者,藜芦甘草汤主之。
原文2,藜芦甘草汤也没有见方药,也不好判断。有人说“藜”是不是白蒺藜,芦是不是芦荟,如果说是的话,也有点作用;如果说不是的,也不扣字眼,关键是在临床是怎么对着症状的。临床当中,见到病人手指臂肿动的,其人身体瞤瞤的,“瞤瞤”有解释:肌肉跳动的,虽然说的不一定百分百准确,不过还是有一定的可信度的。很早以前讲《方剂学》的时候,有同学说白蒺藜吃了以后怎么样。我就提到一个事情了,因为我的儿子上体育课,平时不动的,一下子跑十五圈,过分运动造成肌肉拉伤的痛,我是用的两个药:白蒺藜和白芍,确实是很好。今天看了张仲景这里,如果再加上一个甘草会更好,或者用一下藜芦甘草汤也行。如果一年也不运动的,偶尔动一下后痛的,就用这个药。
【原文3 】
转筋之为病,其有臂脚直,脉上下行,微弦,转筋入腹者,鸡屎白散主之。
原文3,鸡屎白,大家都知道是什么药了,就是鸡的便便,这个药是什么作用的呢?我也不想试,也没有查过,这里的释义说,鸡屎白是性寒下气,通利两便的药、对于损伤津液的病也很有用的。我个人来说对于痉挛的,“肌肉脉上下行的”,人的手脚绷直的,我还是喜欢用白芍,能舒缓痉挛的,是滋阴、补津液的,但是再加上白蒺藜,提一个人的精气,再加上甘草的润的作用,对胃肠、出汗多的那种,应该都是可以的。至于症状,也不是百分百的,还是要辨证,只要他有痉挛的症状,就可以用白芍,只要他劳动之后比较累的,也可以用白蒺藜,白蒺藜对于过劳的情况是一个很好的药的。干活、剧烈运动,一下子人很累的,腰都好像直不起来的那一种的,喝白蒺藜,人的精气一下子就上来了,没有那么累了,可以使人的机体得到一个很好的恢复的,作用一定要知道。作为医生,经常要用到的。
【原文4 】
阴狐疝气者,偏有大小,时时上下,蜘蛛散主之。
原文4,蜘蛛散,用的是蜘蛛、桂枝。蜘蛛,我也没有试过、用过、查过。不过,现在对于阴狐疝气的,比如阴囊疝气的,一般都用荔枝的壳的,很有用。蜘蛛的作用:解毒消炎之功效,主治疔疮、疮疡、瘰利等,有点和穿山甲类似。
今天的课到这里。

细读金匮要略(十六)(12.26)
【原文5】
问曰:病腹痛有虫,其脉何以别之?师曰:腹中痛,其脉当沉,若弦,反洪大,故有蛔虫。
原文5,“腹中痛”,是痛在腹部中间。当脉沉,但不沉反而洪大,所以腹部是有问题,是蛔虫在里面作怪,肠胃的反应大了,就痛了。
【原文6】
蛔虫之为病,令人吐涎,心痛发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。
原文6,如果用去蛔虫的要不起效果的话,就用甘草粉蜜汤。这个方很简单,就是甘草打成粉,蜜四两。甘草对于胃肠方面的溃疡是很好用的,临床中的很多肠胃情况,甘草一味就能解决很多问题了。有个小孩子吐,用了大黄甘草汤,一天喝了两次,第二天就稳定下来了。甘草对于胃肠溃疡、有问题的都很好。甘草是比较偏平,炙后是微微偏温,在临床中用这个药一般都不用留意病人的胃肠是湿热还是寒,在我的临床中,是用在寒的多一些,对于胃肠湿热的情况,甘草还是偏干、偏腻,效果就差很多,所以,尽量还是在虚的、寒的情况用。张仲景说,这个蛔虫病“发作有时”,这个跟蛔虫的活动是有关系的,养过鱼的同学就知道,鱼是有活动时间的,虫类、动物都有规律性的。人体在太阳下山时容易发热,是阴虚多一些,也是这个道理。蛔虫在什么时间蠕动的,这个的具体时间大家可以到百家里面查一下。
【原文7】
蛔厥者,当吐蛔,今病者静而复时烦,此为藏寒,蛔上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。
原文7,“蛔厥者”,这个病人有蛔虫病也有厥逆的症状。厥逆的一般是胃肠偏虚寒,肝胆偏热,蛔虫喜欢到暖一点的地方去,经常从肠胃跑上来,容易触动胃的反应,形成吐蛔的情况。“今病者静而复时烦,此为藏寒”,脏腑寒,蛔虫就跑上来,病人就容易出现烦的情况,过一会又停止了,蛔虫不动了,病人的烦的情况就停止了。“得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出”。蛔厥者,肝胆偏热、中下焦偏寒,同时有蛔虫的症状。在现在,蛔虫的问题已经是很少的情况了,现在的杀虫也做得很不错的。
【原文8】
蛔厥者,乌梅丸主之。
原文8,看乌梅丸的组方:乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏。从蛔厥的病人体质出发,我们可以看出张仲景的用药针对性。乌梅是有杀虫的作用,对蛔虫是有影响力的;细辛、干姜、附子、川椒、桂枝是归胃、大肠,附子是归心阳的;黄连是归心的,对心火、心热方面厉害的有作用,其实就是清热解毒;黄柏是对于下焦作用的药,对于病人烦的很有用的,同学们也知道了,黄柏是祛热的,肯定是对着烦热的症状起作用,当然偏虚寒的烦,黄柏是不对效的。看过中基和诊断的同学就知道了,病分阴阳,体质分阴阳,阴阳分好之后,病人是阴虚、阳虚就知道了。整个方对下来,同学们就知道张仲景是怎么针对性地治疗这个病的。驱虫的主药是乌梅,川椒那些也有一点作用。

我们讲到这里,前面第十九篇看起来挺复杂的病脉证都讲了,下面还有两篇,针对的是女性的怀孕、杂病方面的问题。同学们对这两篇要更仔细了,病人不是男的就是女的,但张仲景专门针对女性的疾病写了两篇。

花香丁 发表于 2012-4-30 23:02:51

第二十一篇 妇人产后病脉证并治
前一篇是怀孕的情况,这里是产后要注意什么。在论坛上,也经常有人说,坐月子没有调养好,落下了月子病,孩子大了还跟他说“你妈都是因为你”等等,其实这个跟小孩子说多了也不好,会对他的心理有影响。做父母的要注意言行。
【原文1】
问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚、多出汗、喜中风,故令病痉;亡血复汗、寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。
原文1,张仲景的学生问,刚生完孩子的妇人会有三种病,是为什么?其实,听过之前讲课的同学就知道了,“病痉”指的是痉挛、津液不足,就是生产的时候,津液和阴血有所受伤,容易出现痉挛性的病。同学们很了解了,这个症状就滋阴,补阴血就好了。后面张仲景也是这样说的,“新产血虚、多出汗、喜中风,故令病痉”。“郁冒”是失血后又出汗的,“寒多”,这个病人是血气两虚。血气不足、脑底供血不足,产妇血气虚得厉害,血气上不了头、血气不足才会出现“郁冒”的。辨证的时候也可以从这个角度来看,病人血气不足就容易晕的,中阳不足的是胃肠湿重、阳不足的眩晕。郁冒的血气不足,嘴唇、牙龈白,皮肤出现这种情况的。胃肠湿重、中阳不足的舌头是偏湿、偏偏软的,这些在望闻问切方面都能看得到。“亡津液,胃燥,故大便难”是阳明证,胃、大肠的津液不足,要用上桃仁了。同学们要辨证清楚,不然就像张仲景的学生,不停地问“为什么”,因为以前的资料很少,资料都在张仲景的大脑中,所以学生只有多问。现在我们有很多资料、医案,只要到百家等地方查,百分之九十六都查得出来。
【原文2】
产妇郁冒,其脉微弱,不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,敢当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。(方见呕吐中)
原文2,这里的解释比刚才更深一层了,希望我们从这些症状来辨证用药。“厥而必冒”,厥必然是会冒的。“冒家欲解,必大汗出”,汗出的条件跟桂枝汤的道理一样,血气流通了才会发汗的,汗出后,冒的情况就改善了。刚才的“亡血复汗、寒多”,也可以用桂枝汤,里面有桂枝的行血,也有芍药的滋阴。这里的“汗出”,应该也有滋阴的用药。“以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出”,这个是下寒上热的情况。小柴胡汤,同学们都知道,是对于中虚、肝胆方面热有作用的,有桂枝、半夏、黄芩等。我说得比较快,重点还是离不开辨证用药,产妇是阴血不足还是血气两虚,都要根据病人的阴阳体质,把她平衡过来,就非常好了。如果连病人阴阳体质都不会看,什么问题都用小柴胡汤,也是麻烦的。说到底,还是辨证用药。
【原文3】
病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。(方见痉中)
原文3,“能食”,是中阳、消化没问题。“七八日更发热者”,这个是内热,有点类似阳明病了。原文没有提到“产后”,就是说病人只要出现这些症状,胃肠热的都可以用大承气汤,还有一个小承气汤,哪个力度重,哪个力度轻,可以按照看到的症状来选择用药。
【原文4】
产后腹中疼痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝虚劳不足。当归生姜羊肉汤方(见寒疝中)
原文4,当归生姜羊肉汤对于肠胃虚的体质也是可以用的。
【原文5】
产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。
原文5,这里用的也是散剂,是四逆散中的两个药。枳实需要烧一下,这个是以前的一个处理,枳实是增强胃肠的蠕动能力,是提气的一个药,芍药是滋阴的。对于产后气血不足、腹痛。病人的胃肠虚,津液、阴不足,就会产后腹痛。枳实芍药散确实是针对性很强的药。如果是血虚的话,可以加入补血、健脾的药。
【原文6】
师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之;亦主经水不利。
原文6,产妇腹痛的,应当用枳实芍药散,如果还不愈的,这个是“腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之”,这个方对于经水不利的也能用,就是月经的情况不理想,来得不顺、有血块等等情况。我们看下用药:大黄、桃仁、蟅虫(土鳖虫)。土鳖虫是化瘀的。桃仁对着胃肠的津液不足,也有化瘀的作用。大黄是清血热的,阴虚就会血热,产妇产后阴血不足也容易出现热的,很多妇女生了小孩子形成了血热、血燥,这个和产后调理很一定的关系。现在的医院为了挣钱也好,为了产妇也好,出院的时候都开生化汤,这个是对的,产后有事没事喝一下,对通瘀血、血气很好的。干血就是产后微细血管破裂或者是有瘀血,一个人在碰伤、做手术、跌伤后,身体里面都有瘀血的。中医在两千前就提到了土鳖虫。现在的骨科、伤科大家,有一个药必用,就是土鳖虫。有一个同学说腰扭伤了,我说了两个药,一个土鳖虫,一个栀子。其实肿节风比栀子好,但栀子比较常见也好买。这两个药一个化瘀,一个清热解毒,预防受伤的发炎,帮助身体的挥发,是很好的两个骨伤科的药,对于跌伤、扭伤是很很好用的,如果有断骨的,就加上骨碎补。想外用的,民间很多是用酒,其实不要用,用酒一定会发痒、起水泡,大国医里有个家传的秘籍,就是栀子打成粉,用鸡蛋白来调和外用,再加上喝栀子土鳖虫的汤,对于肿痛的效果好得不得了。在伤科方面,更高的高手也是用这两个药,但加上了辨证用药。产妇的要根据产妇的体质,用调理产妇身体的药再加上土鳖虫栀子;老太婆的要根据老太婆体质来用药,再加上土鳖虫栀子;小孩子身体好的就不用加其他的药。这就是高手,一定要辨证用药。
【原文7】
产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽。不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。(方见痉病中)
原文7,“无太阳证”是没有感冒的症状,没有表症。“少腹坚痛”是少腹、胃肠的症状。“烦躁发热”,这个是阳明病,胃肠的津液不足,烦躁、发热,所以,“切脉微实”。“日晡时烦躁者”,病人阴虚、血气出问题的多。“食则谵语”,吃了东西后热都上来,说话都乱了,热很严重。到了半夜时,阴重了,阳的情况就有所收敛。这个就是很明显的阳明病,胃肠里面有热,津液不足。张仲景用大承气汤,把里面的热通了,如果津液不足、大便鞭的,再加润的药来润一下、泻一下就好了。“热在里,结在膀胱也”,这个膀胱不是现在解剖学里的膀胱,而是少腹。
【原文8】
产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。(即桂枝汤,方见下利中)
原文8,“产后风”,在我年少的那个时候,是很常用的一个词。以前很多生小孩真是走了一趟鬼门关,因为卫生条件差,都是在家找接生婆,就是年龄大的、有生育经验的来接生,但我们民间也懂得剪脐带时候,剪刀要过火来杀菌,更聪明的是用瓷片。以前的是陶器,不是瓷器,到了元代才有青花,宋代才有宋瓷、高温瓷。陶器的锋利程度不够,后来民间用的是瓷器。剪子是铁器,会生锈的,容易产生病菌。瓷器敲开后很锋利,过一下火,很容易就干净了。我们的前人也确实是在生活中积累了很多经验。以前产妇因为卫生条件不够,要用开水、瓷器、过火来消毒,但由于出血、细菌,还是有可能会感染“产后风”,这个是病菌进入了血液,没有得到很好的控制。还有,前面的产后血虚的、出血过多的,孕妇就走了,有时婴儿也走了。这是时代的问题,现在就很好了。现在的小孩子生下来,头发都长好了,眼睛都骨碌骨碌转的,以前的小孩生下来,都没几根毛,眼睛好几天才睁开的,像小老鼠一样。现在孕妇的生活条件好,体质改善了。现在的小孩子都是比较健康的,很少有生了小孩养不大的情况,也比较少孕妇难产而死的,这个比例都比较少了。看回原文,这里用了阳旦汤,释义说是桂枝汤,现在在中医研究中还是有争议,阳旦汤是否是桂枝汤。其实用中医来调理产前产后的身体是非常好的。这里的产后风,“头微痛”是血气不足,阴虚内热。心下闷,干呕,里面有邪气,可能是破伤风那一类的。现在来说这个问题一般都不会,现在医院里基本上都会打破伤风针的。
【原文9】
产后中风,发热面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。
原文9,竹叶汤好像是很平常的一个汤。竹叶、葛根、防风、桔梗、桂枝、人参、甘草、附子、大枣、生姜。竹叶是比较平和、清热的药;葛根是发表滋阴,扩张冠状动脉,跟桂枝差不多,一个是滋阴,一个是纯阳的。防风、桔梗、竹叶这三个药都是针对病邪来清热解毒的。葛根滋阴、桂枝附子补阳气,人参补气,大枣干姜甘草是归胃,总体看下来,就是针对产后阴阳两虚,阴血气阳都不足的一个方,也是根据产后易出现伤阴、阳气受伤来针对性地补充。
【原文10】
妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。
原文10,“乳中虚”,这里的解释是产后虚弱,我的看法是产后奶水不足,都是阴血不足,血气不足造成的。就容易出现“烦乱呕逆”的情况。“烦乱呕逆”是有热的胃阴不足。竹皮大丸,用的是竹茹、石膏、桂枝、甘草、白薇。竹茹,清热,清虚烦,也带有微润作用,对血虚也是很好的药。石膏是对胃、表方面有热的。桂枝是对表虚。甘草是补中。白薇是清内热,也是偏平稳的药。这本书中说“乳中虚”是产后虚弱,其实是根据这个方来说的。现在奶水不足的也是安中益气。安中,脾胃是后天之本,产后血气虚了,脾胃不好也是补不进去,所以先安中后益气。产后奶水不足的也可以加上通乳的药,只要脾胃一上来,奶水的情况就可以改变的。作为一个产妇,产前产后都要找中医调理,就不会出现乳中虚,产后病等等。母亲身体好,也可以把小孩子抚养得很好,也不会出现产后抑郁的。香附和小麦麸对于产后抑郁是很好用的,特别是小麦麸。没有小麦麸,就用小麦,用红枣人参水来熬水喝。八宝粥不行的,白豆是健脾祛湿的,产后阴不足的还利湿,就更不好。燕麦片是不同的,我也试过,吃的时候不一样,还是买整粒的小麦。小麦麸确实是宝,现在很多人不懂,小麦最有营养的都给猪吃了,营养不好的给人吃,还称之为白面。
今天的课就到这里。

细说金匮要略(十七)(12.27)
【原文11】
产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。
原文11,“产后下利”,本身产后气血不足,阳气虚,再加上“下利”的情况就会“虚极”。张仲景用的是白头翁加甘草阿胶汤。白头翁是对于慢性泻痢、胃肠湿热的泻有作用的,甘草是归中的,阿胶是补血的。对于产后补血,张仲景喜欢用阿胶,润、补血、强壮的作用。市场上阿胶的质量不好把握,所以我临床上喜欢用肉松,瘦肉打成粉,临床效果好,也没有阿胶的腻。阿胶用多了,脾胃就不好,少了起不到补血的作用,用的时候要注意病人的脾胃。陈皮也是能止泻的,是归大肠经的药。黄连是归胃经的,对胃肠的湿热起作用。柏皮,就是黄柏,是去肾湿热的,利湿、祛热,对下焦很好的药。这个方总体加起来,就知道张仲景最主要的是去胃肠的湿热,这里的“下利”是因为胃肠里的湿热,生小孩之后血气也不足,就加了阿胶。同学们要留意,一定要知道产后的病人身体该怎么样的。
这几个附方都是对着产后体质来用的。
《千金》三物黄芩汤。治妇人在草蓐,自发露得风。四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤,头不痛但烦者,此汤主之。
“治妇人在草蓐”,有点类似褥疮、皮肤溃疡的一类。“自发露得风”,在两千年前对病症的理解,张仲景认为产后病人偏于血气不足,就会出现表虚,免疫能力不足,容易生病。表虚也会出现草蓐、褥疮那类。“烦热头痛”,病人出现烦的情况都是有内热,头痛和血气不足有关系。血气不足就会出现这里痛那里痛的,血气刚开始不足的时候都是头出问题,一个人阳气不足,会出现冬天时膝盖冷,下部不舒服的情况,阴虚、阳虚出的病的种类都有所分别。我们在中医基础、诊断学要认真看一下。这里指的是“妇人”,不一定是生小孩之后,就是这样的表虚、里面有热的体质。“有烦热”的,用的是小柴胡汤,“头不痛烦的”,用三物黄芩汤。这个汤有黄芩、苦参、干地黄。干地黄是滋阴的。苦参是对下焦湿热。黄芩是对着肝胆里热。三个药中两个是清热解毒,一个是清热凉血滋阴的。黄芩是针对热,苦参也是对热,干地黄是对着烦。同学们对张仲景辩证用药应该已经清楚了,每个药、每个症状都是很配合的,告诉我们这个病人到底怎么样了。作为一个医生,在临床中要辨证,要把病人的体质、阴阳分得清清楚楚。医院里,感冒的都要照B超,多荒唐,以前只有怀孕和体检才照B超。
《千金》内补当归建中汤。治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩痛引腰者,不能食饮。产后一月日,得服四五剂为善,令人强壮宜。
张仲景用药也不是规定一天三次的,都是根据不同的症状、病情、体质。“妇人产后虚羸不足”是产后很虚弱,气血受伤很厉害,用补的。当归、桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣,后面还有饴糖,就是小建中汤多了一个当归。下面还教我们要懂得去辨证的,如果产后妇女失血过多,就容易出现“崩殇”,就是我们所说的“血崩”了,“内衄”是身体里面出血,所以张仲景这里加了地黄,热得厉害的就用生地黄,稍稍热的就用干地黄。病人身体比较平,只是血气有点不足,就是比较虚,可以用熟地来滋阴。阿胶是补血滋阴的。没有当归就用芎藭来代替,也是行血的。没有生姜可以用干姜代替,为什么要尽量用生姜呢?我们来看原文,“虚羸不足,腹中刺痛不止”,血气不足的病人就会出现周身通,这里的“刺痛不止”,就是血气受伤比较厉害了,“吸吸少气”,阳气也是很受伤了,还有,“或苦少腹中急”,这是是津液不足、阴虚。中医上,津液、血都是属于阴的,阴血不足的话就会出现“急”“痉挛”的情况。“摩痛引腰者”,就是腰和背都痛了,临床中经常会看到,腰酸痛的病人都是胃肠、中下焦偏阳不足的体质,用续断一调血脉就好了,血通了,痛的情况就没有了。“不能食饮”,阴虚火旺的话,一般调血脉就可以了,一般的人,阴虚了就会火旺。产后最容易出现阴气、血气两虚的体质,要不然就是意外受伤的,比如大出血的那类,血液走了,气也会需的。同学们一定要分辨清楚,阴虚不一定火旺,但要看是哪一类体质,如果不调理的话,时间长了,阴虚也会化热,化的是虚热,用药的时候要清楚,用得要准确,特别是危急病人的时候。今天有个同学很急地找我,我也很急,医生都想救人的,但病人是他朋友的家人,照片、症状都没有,他说,“就死马当活马医”,但死马我也得看一下才行啊,所以真的是没办法。作为一个医生,一定要辨证,提供不了症状,望诊的照片也没有,我想帮也帮不上。有同学的家人比较危急的,我就让他马上发两张照片过来,大概的症状说一下,往往都是能帮上忙的。这就是说起码有个辨证的依据,好比这里写得很清楚是产后气血受伤的,如果他是中风的,我再看病人的体质是阴虚还是阳虚的,那就很简单了,阴虚就补阴,阴上来了,再加点提起的,就能争取时间了。阳虚的话就大补气,黄芪、枳实等也能够转过来。今天一天下来我的心都有点不舒服,虽然感觉自己做得对,但还是不舒服。

花香丁 发表于 2012-4-30 23:03:22

第二十二篇 妇人杂病脉证并治
【原文1】
妇人中风七八日,续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。(方见呕吐中)
原文1,“发作有时”,就是每天有一个固定的时间,比如太阳下山的时候发热或者中午的时间发寒,总之是有固定的时间。“经水适断,此为热入血室”,月经来的时候又有寒热的情况,这是热入血室了,张仲景说“其血必结”。为什么说这个是热入血室呢?之前讲过的,一个人有发热的情况,刚好月经来了,通过月经的排热,血热也是能解的。网络上有人说,发热后第一时间用针来放血,和这个道理类似。张仲景为什么这样判断呢?如果寒热发作有七八天了,正好来月经了,内热不严重的话,应该是能解了,但是解不了的,就是“热入血室,其血必结”了。“故使如疟状,发作有时”,就会像疟疾一样,发抖、发作有时。可能同学们有点不太明白这些症状,我们来看看用药,小柴胡汤,就会知道张仲景针对的症状和体质。小柴胡针对的是主要以肝胆部位为主的内热,这里用这个方把把半表里的证解下来。“中风”指的中焦里的热。
【原文2】
妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气及上二焦,必自愈。
原文2,“伤寒”,太阳病发热感冒、风热感冒那一类的。“昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者”,就是说白天病人是清醒,到了太阳下上的时候“谵语”、“如见鬼状”,张仲景说这个是“此为热入血室”,血气里面有热了。太阳下山时发热,很多是阴血方面出问题的。“治之无犯胃气及上二焦”,治的时候不要破坏病人的胃气、脾胃、胃阴胃阳,一个人能吃能睡、大小便通畅,血热的情况也是容易解除的,但现在很多人用药都没有考虑到这个。我最佩服的就是蒲辅周,他经常和学生说,用什么药都要留意,病人喝了药之后脾胃是怎么样,不然病都还没治好,病人的脾胃都被你害了,这个医生肯定是不及格的医生。
【原文3】
妇人中风,发热恶寒,经水适来,得七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,随其实而取之。
原文3,“发热恶寒”,是表虚。“经水适来”,女性刚刚来月经的时候,体质、血气是比平时要差一点,有临床经验的同学都知道的,平时看见这个女病人的气色,一个月后看到发现她的嘴唇白得那么多,就知道可能这两天是月事来了,这是女性的生理规律。张仲景这里就说了,这个时候就容易出现“中风”、感冒等,出现“脉迟”的话是身体里面也虚了。如果“脉不迟”的话,本身的卫气充足的话,也不会出现发热恶寒、中风的情况。中医治病一定要留意病人的体质。出现“谵语”,病人都已经乱了,“热入血室”,比刚才的伤寒体质热得更历害了,只要把热通了,这些症状都会改善。但我觉得要注意,气足不足、阴足不足,要全面来调理。张仲景这里用的是“当刺期门”。
【原文4】
阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者愈。
原文4,“但头汗出”,只是头部出汗比较多,这也是肝胆经、柴胡证的发热。我在临床上看见病人有“头汗”症状的,都是用柴胡的,引申下来,其余的很多头部的症状,我也是用柴胡解决的。秋冬时候头皮多的,同学们可以试一下,用柴胡也能解决的。辨证用药,按照药的归经、反应点,都能起作用的,我在临床中试过。“阳明病,下血谵语者”,是指胃大肠的热厉害就会出现“下血”“谵语”,“但头汗出”是肝胆方面也有热的,这里也是用“当刺期门”,来泻之通之。
【原文5】
妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。
原文5,“炙脔”,这里的释义是:切成的肉块叫脔,炙脔就是小块烤肉。形容咽中痰涎,如同炙脔附着,咽之不下,咯之不出。张仲景用的是半夏厚朴汤。咽喉的问题为什么用中焦、胃肠的药呢?半夏是对着胃湿、胃阳不足,厚朴是下气、利湿的作用。茯苓是对着小便不利、下焦湿重,利湿,生姜和半夏配合起到热中、解表的作用,苏叶是偏温的,归肺经的。苏叶有一个很好的作用,现在生活很好,大闸蟹上市的时候,有些人吃了后会肚子痛,还以为大闸蟹有问题,其实不是的,说明你本身是胃寒的,大闸蟹寒得比较厉害的,对胃热的同学来说就好吃,胃寒的人就容易一下子肚子痛的,前人说这是鱼蟹寒毒。有同学用过,有一次他师父也是肚子痛,他用苏叶和生姜熬水喝了,就没事了。回到原文,为什么用中下焦的药。这几个药都是多少针对胃、中焦的。听过课的同学就知道了,这是“上病下治”,在《伤寒论》《金匮》里都有的,病人口渴的很多都是中下焦阳虚、气不足,津液的分布、上行上不来,中下焦寒的都容易出现咽喉的问题,张仲景对病人的体质分得很清楚。梅核气、口燥的、口干的、口渴的、咽喉中有物的,就要分清楚了,中上焦阴虚的、中下焦阳虚的都会出现这些问题,这个辨证一下就清楚了,还是比较好掌握的。
【原文6】
妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。
【方剂】甘麦大枣汤
甘草三两   小麦一升   大枣十枚
上三味,以水六升,煮取三升,温分三服。亦补脾气。
原文6,我用的小麦麸就是从这里的甘麦大枣汤来的。药店是没有这个药的。张仲景用的是小麦一升、甘草三两、小麦一升、大枣十枚。这个汤很经典,都是食物性的东西。我这么推崇小麦麸,同学们可以查一下小麦麸和小麦的区别。我是用小麦麸来代替这个方里的小麦的。“脏燥”可以出现许多问题的,这里的解释说,主要的症状就是常常没有病因的悲伤、哭,如果出现没事哭的是比较偏严重一点的。还有一种也是可以喝的,就是父母、老人家,看电视比电视剧里的演员哭得还厉害,很容易感动的,这个说明有点脏燥了,还不厉害。懂得医理的,就可以熬点小麦糖水来喝,否则将来家庭容易不和谐,男性也可以发生的,容易感动、波动、掉泪的,也是脏躁。这类人会爱唠叨,什么事情看不过眼,容易情绪波动,这些都要留意。张仲景后面还有说,“喜悲伤欲哭”,这个还是脏躁刚刚开始的时候,发展厉害的时候,就会出现“象如神灵所作,数欠伸”,我就看到过,百岁老人临走前说“见阴人、见鬼”的,其实就是很严重的脏燥表现。这里有一个母亲经常和媳妇吵架,都是因为一些小事看不开而打骂,我说熬些小麦糖水喝就好了,最后发展到去了精神病医院,出来后又把自己的手都砍烂了。脏燥会出现很多情志上的问题,我提倡是经常喝,小麦是食物性的。小麦麸对于慢性神经炎是个很好的药。张仲景可不是随随便便用甘麦大枣汤的,也是针对神经绷紧、阴不足的,都是有原因的。
【原文7】
妇人吐诞沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。
原文7,“妇人吐诞沫”有的医生不懂得处理、不辨证、不看看病人的体质,用了张从正的吐或者下或者发汗,张仲景说,“医反下之心下即痞”,就是说用了错误的方法,应当是“当先治其吐涎沫”,“涎沫”是中上焦偏寒湿,这里用小青龙汤。小青龙汤是有细辛,偏热的。大青龙汤有石膏,是偏凉的。小青龙汤的温药一用,津液少了、寒去了,涎沫就好了。“涎沫止,乃治痞,泻心汤主之”。大家可以查一下《金匮》,前面说过泻心汤。
【原文8】
妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝。至有历年,血寒积结胞门,寒伤经络,凝坚在上:呕吐涎唾,久成肺痈,形体损分;在中:盘结,绕脐寒疝,或两胁疼痛,与藏相连;或结热中,痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞,时着男子,非止女身;在下:未多,经候不匀,冷阴掣痛,少腹恶寒,或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦,奄忽眩冒,状如厥癫,或有郁惨,悲伤多嗔,此皆带下,非有鬼神。久则羸瘦,脉虚多寒,三十六病,千变万端,审脉阴阳,虚实紧弦,行其针药,治危得安,其虽同病,脉各异源,子当辨记,勿谓不然。
原文8,因为虚、积冷、结气,结气是指瘀火的一类的,宫寒的体质是肝胆有火的。“积冷”,两千年前少一些现在多了很多,因为现在冷饮太容易得到了,以前冰镇的东西只有王侯将相才用得上。现在在夏天喝冷饮很爽,但时间长了,也是一个很大的影响。这个也是一个因素,还有就是消炎针,消炎针对肾气是有很大影响。我们小时候经常看见有大头疮的小孩,现在很少了,我的看法是现在消炎针打得多了,所以出现这一类体质多了。现在每年有四五十万的四五岁的小孩打消炎针多了,耳朵失聪了。消炎针对肾气的影响很大的,用多了,小孩子会出现下焦、少腹冷的情况。“胞门”,是指子宫。女孩子痛经的其实就是宫寒,月经来了就痛得不得了。“寒伤经络,凝坚在上,呕吐涎唾,久成肺痈,形体损分”,寒如果是凝结在上面、上焦的,就会呕吐、涎沫,时间长了也会出现肺痈,“形体损分”。“损分”就是虚损。我说过,方舟子说话也大声,胸部也凹进去的,人是偏白,应该是肺痈、肺严重虚损的体质。张仲景还说,“在中:盘结,绕脐寒疝,或两胁疼痛,与藏相连或结热中,痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞”,“肌若鱼鳞”是阴不足、有血瘀,就会出现肌肤甲错的现象。张仲景说了,“时着男子,非止女身”,热结、寒结的症状不一定是女性,男性也有的,我在临床上也看到过很多个,像出现脱肛的,就是寒结在中、下。如果寒结在上的话,就会出现方舟子的体质。“在下:未多,经候不匀,冷阴掣痛,少腹恶寒,或引腰脊”,都是和阴、血脉不通有关系。“下根气街”是指少腹两边。临床中,有些病人说两胁痛的,这个都是寒结的一种。热结的是阴不足、皮肤加错。寒结的就是年纪轻轻而肚子大的。肚子大的都是中下焦脾胃偏阳虚的多一点,也有吃得多、喝得多,实证的也有,但白白净净的、肚子大的、偏白的多是偏阳虚的。辨证的时候要注意。还有症状,“奄忽眩冒”,前面说过,病人有眩晕、冒的,也是“上病下治”,很多都是胃肠中下焦出问题。“或有郁惨”,,就等于是刚才说的脏燥的那一类,中下焦阴不足的,容易出现动不动悲伤的、眼泪都忍不住。“悲伤多嗔”,容易责怪别人,也等于是脏燥的道理,容易表现自己的不满。如果是妇女的话,这个是“此皆带下”。“非有鬼神”,不是有鬼神,是病人的阴阳出问题。如果诊断学没有下功夫,就感觉很零乱,其实,懂的话,还是容易调回来的。“久则羸瘦”,病分阴阳,“羸”是虚胖、阳虚,“瘦”的是阴虚,这里的“嬴瘦”说的是阴阳两种体质。“脉虚多寒,三十六病,千变万端,审脉阴阳”,张仲景说到这里脾气都没了,他的一开篇火气是很大,到了这里,三十六种病或者千变万化,辨证的时候最重要的还是分阴阳,分了阴阳之后再看是哪个脏腑出问题,是血气还是情志出问题,现在医学叫“精神病”,两千年前叫“情志”。“虚实紧弦,行其针药,治危得安”,这样的话,比较危急的病都能治,如果不分阴阳的话,就不能治危为安。“子当辨记,勿谓不然”,我们群不想同学们看了两本书、学了两天中医就在那里乱讲。我觉得,一个人在阴阳上、用药的理解,半桶水才会呱呱叫,有能力的人是不会的。
【原文9】
问曰:妇人年五十,所病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。
原文9,张仲景的学生问,五十岁的妇人,“所病下利数十日不止”,太阳下山的时候发热的,“腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥”,是为什么?张仲景说,这个是属“带下”。因为曾经“半产”,就是漏胎的意思。“瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”,这里教给我们辨证的方法,主要是带给我们后人一个启发。前面张仲景的学生把症状问得很清楚,“妇女年五十”,现在来说是更年期,月经收经的时候。“病下利数十日不止”,下利一天,如果厉害的,阴也要受伤,这里几十天了,病人的阴是严重不足。“暮即发热”,太阳下山的时候发热的,这个病人代表阴不足,津液或者血气,最起码就是阴不足。“少腹里急”,泻肚子时间长了,阴受伤了。少腹是胃肠的位置,脾主四肢,所以出现“手掌烦热”。手掌冷的是厥阴病脉,这里的“热”的病因位置也是在胃肠、中下焦的位置。“唇口干燥”,不是渴,“渴”是阳虚,“燥”的是阴虚、胃大肠的阴不足。我在临床中对“唇口干燥”的喜欢用两个药,桃仁、沙苑子,对嘴唇干燥、起皮的都能起到作用。张仲景回答说,是曾经半产,孕妇本身血气不足、中下焦偏寒就容易出现漏胎、半产,漏胎之后也出现了瘀血。阴虚火旺的病人,血液都是偏瘀的。这里指的是“妇人杂病”,其实男性也是有这些症状的,但是在妇人五十岁收经的时候比较多见点。我们看下温经汤。这个方在妇科是很常用的。吴茱萸是归胃、肝胆经,大热的药,针对肝胆偏寒有作用。当归、川芎是活血、补血、行血。芍药是滋阴。人参是补气。桂枝是增加血流量。还有阿胶、牡丹皮、生姜、甘草。这个方最主要的药是芍药跟丹皮,我认为是这里用的是赤芍,行血的力度比芎藭强,活血比当归强,不过这里有芎藭和当归,所以用白芍也可以。我觉得用赤芍的可能性大点。用哪个药不重要,还是在辨证的时候看好了再用。还有凉血化瘀的药,牡丹皮,我治过一个牛皮藓的病人,就是用丹皮来凉血化瘀。半夏是对胃。这里最重要的药是吴茱萸,对“少腹里急”的情况用的,我七、八年前试过,这个药很燥热的,嘴唇干燥的话用这个药是不太配的,但张仲景用在这里应该也有他的意思和作用。妇人到了五十岁也肝胆、胃肠的内热,用上吴茱萸的温经作用,也带动补气补血。麦门冬对心阴、强心很好的作用。出现更年期病的体质都是偏瘦、唠叨、容易发脾气、火燥,现在很多人说更年期多吃木瓜,是偏润的,也带有雌激素的。有的女同学为了美容、丰满,可能也有点效果,但最重要还是保健。我的看法是,这里的“唇口干燥”,还是以润的方法比较好。吴茱萸,助阳止泻,用于厥阴头痛。这个药是很苦、很难喝的,是对中阳不足起作用的。经方派的很常用温经汤。吴茱萸那么苦,临床中看到有这个症状的,还是可以针对性地用。如果不懂得经方的加减,只看到经方的作用,不看到药的针对性,就会感觉到用也不是,不用也不是,因为你没有辨证用药。
【原文10】
带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。
原文10,土瓜根散用的是四个药:土瓜根、芍药、桂枝、蟅虫。一个滋阴的(芍药),行血的(桂枝),化瘀的(蟅虫),对着“少腹满痛,经水不利”。张仲景并没有交待这个病人的阴阳体质,但从用药来看,应该是偏瘀血的月经不利。土鳖虫的化瘀是很厉害的。土瓜根,【性味】苦,寒。【功能主治】泻热,生津,破血,消瘀。治热病炳渴,黄疸,热结便秘,或小便不利,经闭,症癖,痈肿。这个药要注意。在我的临床中,有些女病人像有内热又像不热也不像,张仲景这里也是给了我们一个很好的指点,用土瓜根去热,芍药滋阴,土鳖虫化瘀,土瓜根的作用还是生津、破血,化瘀的能力应该没有土鳖虫强。生津是归肺、膀胱、心,芍药是归跟腱、血脉的。如果病人热得厉害的话,桂枝的用量不要偏大。这里用的是散剂,是调理性的,同学们要注意。
【原文11】
寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,旋复花汤主之。
原文11,这个也是妇女身体虚寒,容易出现漏胎的那一类体质。我刚才说过,漏胎的一般都是体质虚寒。这里用的是旋复花汤,旋复花和葱,不是葱白,在临床中有流鼻水的,用的是葱白。最主要是葱和新绛的作用。新绛也有降气的作用。
【原文12】
妇人陷经,漏下黑不解,胶姜汤主之。
原文12,作为一个医生,在临床中,对妇女的月经要多问一下,有没有血块,偏淡的还是偏深的,如果出现黑的,就是热病比较厉害的情况。热而出现崩漏的情况,带是黑的,月经是黑的。张仲景这里用的是胶姜汤。这里没有方,我认为用的是生姜而不是干姜,这里应该是里面热,经水不足,阴血方面很差的妇女,连漏下都是黑的。这里可能我理解得不充分,同学们可以从临床中或者在百家里面查一下,就知道张仲景说的“陷经”、“漏下黑”的意思。释义里说,月经下而不止,名为陷经,经血漏下,色黑日久不解,这是因为瘀血不去,新血不生,荣气腐败所致。有人说是阿胶、干姜。同学们如果在中医基础、诊断学的工夫够的话,对于这一类的体质还是容易处理的。我在临床中,对于经血不止的,月经提早的都是偏实证、有热的那一种。月经延迟的也有热的,但是气虚,一般情况下,我用地骨皮,这个药是可以收经的,不是绝经的收经,是对于经血时间长收不住的。地骨皮是滋阴、解热,归肺经的,对于气虚、经下不断的,地骨皮是一个很好的药。对于阳虚的很厉害、里面寒的那种,用地骨皮要加上对脾胃有帮助的药,效果就很容易见到的。
【原文13】
妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。
原文13,“不渴”是少腹、中下焦阳气没问题的,“小便微难”,不是“小便不利”,“小便不利”是膀胱气化不足、中下焦阳不足。大黄甘遂汤,很猛的药。大黄、甘遂、阿胶。甘遂是大泻的药,很厉害的,利水的能力是很强的。我自己没试过,不敢用。大黄也有泻下的作用。阿胶是补血。大黄也化瘀止血的作用。这里用甘遂把少腹部一通了就好了。少腹部是指肚脐下一点点。王雪华说过这个位置。大家要注意,这个方平时要少用,不然泻一泻、通一通,病人可能站都站不起来了。
【原文14】
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者)
【方剂】抵当汤
水蛭三十个、熬,  虻虫三十枚、熬、去翅足,  桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸)
上四味为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
原文14,“不利”是该来但不通。抵当汤:水蛭、虻虫、桃仁、大黄。大黄有泻下也有止血化瘀的作用。这里用上了两个动物药:水蛭,虻虫(牛虻)来化瘀。水蛭从药理上来说,是偏于归肝胆经的,是加速肝胆胆汁分泌的药。曾经有妇女白天口苦,我用的是麻黄,服一次后口苦的情况就马上改变了,所以不单单是黄芩、栀子,利胆的药都是能对口苦起作用的。虻虫对血稠是很有作用,我在临床中,对于肿瘤、癌症的病人,必用虻虫。这一类病人最主要就是血稠,一定要调血,光从脾胃、血气去补是没用的。“妇人经水不利”,来不了或者量很少,这个大部分都是气虚,用黄芪熬水一喝,很快就好了。也有气不足的通下不好,也有瘀的情况。临床中要注意。
【原文15】
妇人经水闭不利,藏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。
【方剂】矾石丸
矾石三分、烧, 杏仁一分
上二味,末之,炼蜜和丸枣核大,内藏中,剧者再内之。
原文15,“闭不利”,比“不利下”更严重。“下白物”:下来白色液体,即白带之类。矾石丸,用了两个药:杏仁、矾石。矾石有止带作用,银杏、银杏叶也是有这个作用。但在临床中,光用银杏、银杏叶效果一般,可能量和调理时间要长,这里用的是药丸,就是要长时间调理的。上面的条文是有瘀血,这里是“干血”,比瘀血更严重。骨折、受伤的病人好了之后会变成风湿病,天气变化不舒服的,这个就是干血在里面作怪。跌打受伤之后,一定要用土鳖虫来化瘀。瘀血刚出现的时候是松软的,当时用药化开是很容易。瘀血放在那里过了一个晚上,第二天就变小收缩,变得硬硬的,变成了干血,这个时候是很难化开的。有同学受伤了,我就很着急,叫他要马上喝土鳖虫、栀子,不然将来会出现风湿病之类的。受伤之后,瘀血没有化好,结成了干血,影响将来的生活质量。
【原文16】
妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之。
原文16,“风”,这里的解释:可能古人把妇人病因风而起者,归纳为六十二种,今无查考。以前对于很多情况不了解,好像“中风”,以前认为是风痰作怪,现在看不外乎两个问题,一个是血栓塞、血瘀的,大脑的血管有血块堵住了,大脑缺血产生中风。另一个是脑溢血。但以前的人就认为是风痰作怪。还有“癫痫”,现在知道是大脑放电过多,以前也认为是风痰,用祛风祛痰的药。现代和以前一对比,语言上不同,但症状、治疗方法方面,张仲景留下来的都基本上没错的,辨证用药,百分之九十九都是对的,当中有一两个药,因为时代的原因,是有所出入的,但是用药方面、药的运用,基本上是没有错的。中医的书本资料,在秦始皇之前就很少了,黄帝内经、难经,其他很多都失传了,敦煌找到的也是两千年之内的,同学们就了解中医的发展历史了。原文用红蓝花酒,应该有点类似现在的番红花那一类的,行血化瘀的作用,最主要是行血。临床中也可以按照病人“血气刺痛”,阴足不足、气足不足、脾胃怎样、精神怎样,多方面调理再加上红蓝花,相信效果更好。
【原文17】
妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。
原文17,以前,有一个女病人,腹痛要请假,我用了这个活血行血的手法。当归行血,芍药解痉挛,不理是气血的痛还是阴不足的绞痛,这个当归芍药汤的这两个药对很多种腹痛都有作用。这两个药在中药店都有,很方便。还有一种腹痛,就是寒痛的,宫寒的痛,这两个药还不够力的。一定要辨证。
【原文18】
妇人腹中痛,小建中汤主之。
原文18,这里的释义说,虚寒腹痛的治疗方法以小建中汤为主。小建中汤就是桂枝汤多了一个饴糖,桂枝是加速血流量,芍药滋阴,饴糖是健胃、润的。相当部分的腹痛,小建中汤也是有用的,小建中汤和当归芍药散也有类似的,桂枝是扩张血管、增加血流量;当归是活血、生血;不同的药都有其特殊性,但大方向是类似的。芍药,两个方都有芍药,滋阴。也加上了饴糖对脾胃方面的药,扩大了一点范围。现在医院看到腹痛就是去检查,痛得要死都是检查,这样的话,作为医生就缺少辨证的能力,靠的是仪器,动不动浪费劳苦大众的金钱。
【原文19】
问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。
原文19,张仲景的学生问,妇人病了,但还是能吃,只是烦热不得卧,只能斜靠着的,这是为什么。张仲景说,这是“此名转胞”。“转胞”是说子宫方面有热,就变成了烦热不能卧。“胞系了戾”,释义是:逆而不顺的意思。“不得溺”,我的看法,很多都是气化力不足的情况。“饮食如故”是脾胃、中上焦没问题的,只是子宫、膀胱、少腹部位有热,这里用的是肾气丸。张仲景还是认为这个病人是气不足,用上肾气丸,用少量的阳药来带动大量的阴药,小便通了就好了。
【原文20】
妇人阴寒,温中坐药,蛇床子散主之。
原文20,“温中坐药”,就是外用药了,释义里说是纳入阴道。张仲景这里写有用法:以白粉少许,和令相得,如枣大,绵裹内之,自然温。蛇床子确实是一个温药。我的临床中。不单是女性,男性也有“阴寒”。有病人说阴下部寒,我在临床中,是用续断调血脉,还有白蒺藜,这些和中下焦、宫寒的治疗手法类似的,只要把下焦血气通了,寒的情况就会改善了。外用也是直接方便,但能否改变体质,这里用的散剂,时间要长一点。
【原文21】
少阴脉滑而数者,阴中即生疮,阴中蚀疮烂者,狼牙汤洗之。
原文21,“少阴”指的是血气虚的体质。阴中有疮疡的情况,现在就知道是下焦湿热。用的是狼牙三两。这个应该是清热解毒的外用药。这个是属于表皮性的病,还是属于皮肤科的。我临床中是先调理后用外用药,两个结合,效果会好一点。
【原文22】
胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,膏发煎导之。
原文22,胃气下泄,胃肠偏实了,用的是膏发煎。这个方前面讲过,也是对着胃肠方面的实证。在临床中,如果是男医生来问女病人就不太好,但还是在辨证方面下功夫,从病人的脾胃方面,偏实还是偏虚等等来辨证用药。就算女病人不说,做医生的也应该看得出来。
【原文23】
小儿疳虫蚀齿方(原注疑非仲景方)
雄黄  葶苈
上二味,末之,取腊月猪脂,熔以槐枝绵裹头四五枚,占药烙之。
原文23,牙齿生虫的,用的是雄黄、葶苈打成粉。葶苈子是泻肺水的力度很强。雄黄是杀虫的。雄黄是猛药,用腊日的猪油,应该是凝固的猪油。“熔以槐枝绵裹头四五枚,占药烙之”,以前我们用灯油的火点到皮肤烙之,现在父母也不愿意用这么残忍的方法,可以查下百家用药,医院也有很好的驱虫方法,不会那么惨。

《金匮》讲到这里也算是讲完了,同学们觉得哪里不理解的,讲错的,多多指教。
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