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药价虚高:根源何在?如何根除?


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评论(0)|2014-05-26|发布:宁义 |收藏

  中央电视台5月中旬播出的《暴利药价解密》节目,以一个出厂价仅15.5元的药品最终在湖南湘雅二院以213元的高价零售的案例,再次将药价虚高问题揭示在观众面前,引起了极大的社会反响。湘雅二院及湖南有关方面受到社会各方一致批评。然而客观事实是,药品在医院的零售价达到出厂价数倍乃至数百倍的现象在全国所有地区、绝大多数医院已经长期存在,湖南有关方面及湘雅二院并没有特殊之处。


  一位前中央领导讲过一句很深刻的话:普遍出现的问题,要从体制上找原因。既然药价虚高是长期普遍存在的现象,就必须从体制上找根源。事实恰恰如此,正是现行医疗体制存在的制度弊端导致了这种现象的长期普遍存在。


  药价虚高的根源


  (一)公立医院在药品零售环节的双向垄断地位。央视有关芦笋片药价虚高的报道提供的一个关键信息揭示了这一问题的根源:那就是患者只能从医院购买,从药店买不到这种药品。一个零售价达到出厂价14倍的药品,药店为何没有销售?原因很简单,因为医院不同意药厂卖给药店。目前公立医院控制了药品零售80%左右的市场份额。为了保住这80%的市场份额,药厂不敢得罪医院。因此,药厂不得不放弃药店那20%的市场。药店是能够展开充分的价格竞争的,一个药品若能在药店销售,高达13倍的批零加价根本无法维持。


  医院在药品零售环节的双向垄断地位根源于现行医疗体制的制度性弊端:


  首先是医疗服务行业的“管办不分”体制。不管是理论分析还是现实经验均支持这样一个结论:即使是非营利性的、甚至完全以提供公益服务为经营目的,医疗机构也并不必需是公立的,更不需要公立医疗机构一统医疗供给市场。中国数千年的医疗市场格局显然支持这一判断,而发达国家医疗服务市场的现状显然也支持这一结论。譬如,即使实施全民公费医疗的英国,很大一部分医疗机构也是民营的,其中承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是独立开业或者以合伙制形式执业的。然而,尽管市场化改革已经二十多年,但迄今为止国内90%以上的医院和卫生院仍然是公立的,这种公立医院一统天下的局面既不是因为医院不适宜采用民营形式所致,更不是民营资本不愿意进入国内医疗服务市场的结果,而是因为医疗行业的管办不分体制。即作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父,他根本不能客观中立地行使其监管职能、维护公平竞争,实际情况总是一味偏袒公立医疗机构,有意无意为对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒,为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。


  其次是公费医疗和医疗保险的定点制度。定点医院几乎全部是公立医院,定点医院的确定既有一定定终身的特征,又有市场分割的特征,即一定地域内的患者只能到所在区域内确定的几家医院就诊,这一制度显然再次为公立医院创造了行政垄断地位。


  由此公立医院垄断了处方权,只要控制处方不外流,它就事实上垄断了处方药零售业务。换句话说公立医院在医疗服务供给上的垄断地位由此演变为处方药零售的垄断地位。处方药销售占国内整个药品零售额的80%左右,因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务,这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者:面对众多的药厂,医院处于买方垄断地位,面对这样一个垄断买方,数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力,只能满足医院的种种要求包括返利和回扣的要求。而面对患者,医院处于卖方垄断地位,因为它控制着处方药的开方权、销售权以及公费医疗和医保定点资格,面对这样一个垄断卖方,患者更没有讨价还价能力和选择权。


  我国目前实行的药品集中招标采购制度清楚地展现了医疗机构在药品市场上的强势地位。在目前的药品集中招标采购制度中,医疗机构是委托方,药品招标代理机构是代理方。根据《招标代理服务收费管理暂行办法》第十条,招标代理服务实行“谁委托谁付费”原则。因此医院理应支付招标代理费。但事实上在药品集中招标采购中代理服务费是由药厂支付的。而且在定标之后,根据招标人的要求,中标药厂要向招标代理机构缴纳一定数额的履约保证金作为其保证履行合同义务的担保。而医疗机构却不需要缴纳任何的保证金来保证其履行义务。实际上,医院单方面不执行合同,甚至对招标的药品任意退货,而且不与中标企业签订购销合同,不使用中标品种,不执行招标价格等情况普遍存在。集中招标采购制度导致药品生产企业利润下降,却并没有减少医疗机构的卖药收益,医院的强势买方地位和垄断卖方地位也没有在药品招标采购中有所削弱。


  有一个典型事实充分说明了公立医院的这种强势垄断地位:近几年来中央各部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款,但是迄今为止几乎没有医院执行这一政策,医院购药回款期基本都在半年以上。如此长期拖欠货款医药企业还不得不继续向其供应药品,中央如此三令五申却一直置若罔闻,公立医院的强势地位由此一目了然。


  有一种非常流行的说法是“药品流通中间环节多、经营效率低、层层加价推高了药价”,这种说法完全是颠倒了因果关系,正确的说法应该是“公立医疗机构垄断了药品零售市场,导致了药品零售价格虚高,零售价格与出厂价之间形成了巨大的差价空间,能够允许药品流通环节多,经营效率低、并且层层加价。这巨大的差价给各级经销商提供了生存空间,反过来,各级经销商又和相关利益集团结成利益同盟,维护虚高的药品价格”。如果消除了公立医院的垄断地位,虚高的药品零售价格就不可能再维持,那么零售价格与出厂价之间的差价空间也就被大大压缩,“环节多、层层加价”也就无法再维持,低效率的经销商会被竞争淘汰,流通环节就会扁平化。因此,解决药品价格虚高问题不应该从流通环节着手,而是应该从破除零售环节的垄断入手。


  不根除公立医院在药品零售环节上的这种垄断地位,再多的行政管制亦无法根除药价虚高问题。


  (二)15%的公立医院药品加价率管制政策导致了医院偏好购销高价药。其中的原因很简单:(1)试想某病既可以用批发价5元的药品治愈,也可以用批发价高达100元的药品治愈,处方并销售前者医院只能赚取0.75元,而处方后者医院可以赚取15元,后者收益高达前者20倍,医院及其医生显然倾向于购销后一种药品。(2)为了表面上不违背加价率管制而又尽可能获得最大卖药收益,公立医院利用其在药品零售环节的买方垄断地位和药厂合谋抬高药品批发价,这样一方面公立医院可以合法获得更大的卖药加价收益,另一方面又可以通过药厂返利和回扣形式获得更多的卖药收益。如此一来,公立医院实际获得的卖药收益显著超过了政策规定,同时表面上又没有违背政府的购销加价率管制。


  公立医院药品购销中的返点和回扣加在一起往往占到药品零售价的40-60%,所以二三级医院的名义采购价(往往也是政府招标价)明显高于药企实际得到的采购价,中间的差额即为二三级医院的返点和回扣及营销费用。一个名义批发价100元的药品,二三级医院可以以115元的价格零售,其中15元是合法的加价,而药企实际得到的采购价一般不超过30元,另外70元中大约有60元以返点和回扣的形式给了医院、医生及其他相关个人,10元作为营销费用留在了批发环节。图1描述了这一情形。


  由此我们不难理解为什么由二三级医院控制的这部分药品市场,存在“药品价格越高、医院的药品购销量越大”这样一种表面看来非常反常的现象。也不难理解为什么低价药品在公立医院备受冷落。因此,目前医院及其医生严重偏好购销高价药的问题、以及药品购销领域长期存在的返利和回扣等商业贿赂行为,加价率管制政策难辞其责。欲有效缓解药价虚高问题,必须取消这一管制政策。否则,难以改变公立医院偏好购销高价药的弊端,也难以有效根除药品购销领域长期存在的返利和回扣等商业贿赂行为。必须指出的是,要取消的是对加价率的管制,而不是取消加价率即实施零差价政策。


  在2010年推行基本药物制度以前,卫生院药品销售不受15%加价率管制政策约束,而是由其根据市场情况自主确定零售价格,只要不超过国家最高零售价即可。批零差价归卫生院所有,采购价越低,获利也就越多。由于卫生院面临着零售药店和社会诊所的竞争,其零售价格不能高出竞争对手太多。为了获得更多盈利,卫生院会竭力压低采购价,尽管加价率平均达到100%左右,但由于采购价很低,其零售价甚至还低于政府集中招标价,更低于国家发改委规定的最高零售价。这种机制促使卫生院有很强的动力与供应商谈判,尽可能降低药品采购价,这种药品价格形成机制是通过充分的市场竞争形成的,也是相对真实合理的价格。所以,推行基本药物制度以前,卫生院采购药品很少有返利和回扣现象,也基本没有药价虚高问题。上述例子中那个药品,卫生院就以31元的采购价(含1元配送费)购入,然后加价100%,以62元价格卖给患者。图2描述了这种情形。


  因此,推行基本药物制度以前,同一个药品,二三级医院的采购价(政府招标价)显著高于卫生院的采购价,这是业内公开的秘密。《新世纪周刊》2010年第28期《重庆医药招标案风波》一文给出了重庆市政府药品集中招标采购价和其下的黔江区基层医疗机构(卫生院和社区卫生服务中心)药品采购价的详细比较,前者比后者平均高70-80%。这个案例很经典,同时也是一个普遍现象。


  不过,由于推行基本药物制度之前公立医院和卫生院实行的是不同的药品购销和定价制度,两者井水不犯河水,互不相干。但是基本药物制度把基层医疗机构也纳入到政府集中招标采购制度内,要求卫生院和二三级医院按照统一的政府招标价采购药品。在这一制度下,药企不可能会按照此前卫生院的采购价参与竞标。原因在于:首先,许多竞标药品在全国多个省市销售,并且不仅供应卫生院,还供应二、三级医院。一个省份基本药物中标价是公开信息,如果药企以此前卫生院的实际采购价中标,则意味着在全国所有省份招标中的中标价都要大致维持于这一价格。但是以这一价格中标,这些药品就很难再进入二、三级医院,因为在如此低的价格下药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣,也无法让医院通过加价15%获得尽可能高的加价收益。实际上,实施基本药物制度后,若以这样的价格中标,也很难再进入卫生院,因为当卫生院被纳入政府集中招标采购体制并被要求零加价卖药后,为激励卫生院采购中标药品,返点和回扣就成为药企必需的营销手段了。按照以前的实际批发价,药企是没有足够的利润空间进行返点和回扣的。其次,零差价制度是一种更为严格的加价率管制政策,它和15%的加价率管制政策存在同样的弊端,即药价越高越受医疗机构青睐。在此制度下,卫生院不能合法加价赚钱,但是它却完全有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利。由于绝大多数基本药物同一品种中标企业有多家,卫生院拥有选择权,从而拥有索要返点和回扣的能力,竞标药企也很清楚这一点,所以在投标价格中必须预留返点和回扣空间。这一药品投标和购销模式不过是此前公立医院药品购销模式和政府集中招标采购模式的简单复制,药企轻车熟路,卫生院也早已耳濡目染,双方完全是心有灵犀、一拍即合。因此,实施零差价制度后,到底采购哪家药企的药品,卫生院的主要考量因素是返点和回扣的高低。药品质量基本不在卫生院考虑之内,因为政府集中招标已经遴选过质量。换句话说,只要选购的是中标药品,即使出现质量问题承担责任的也应该是招标机构而不是卫生院,况且卫生院及其医生也没有能力判断药品质量,尤其是此前没有使用过的基本药物。最后,药品的成本乃至批发价格与销售量相关,医疗机构的采购量越大,供应商的平均成本越低,从而越能够给出更低的批发价,问题是省级集中招标只能确定中标价格,却不能确定一个省份的采购量,在无法判断销售量的情况下,制药企业只能保守地报出较高的竞标价格,防止陷于中标价偏低而采购量很小,供货则亏损、拒绝供货则违约的尴尬境地。


  我们可以举例佐证上述分析。某发达省份2009年药品批发公司销售给卫生院的某医药公司生产的160万单位的青霉素钠采购价是0.34元,加上0.01元的配送费,卫生院实际支付的采购价是0.35元,然后按照0.72元的价格零售,卫生院加价率105%,毛利率51%,而2010年此药品在该省的中标价是0.75元,制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标,并不奢望能够得到这高出的0.4元,而是一方面维持和二三级医院形成的价格默契,另一方面留出给予卫生院返点和回扣空间。可以预期,该药品卫生院实际采购价依然在0.35元左右,0.4元的差价会以返点和回扣方式留到卫生院及其医生手中。而他们按照0.75元的招标价实施所谓的“零差价”零售,患者购药支出不但没有降低,反而提高了0.03元。这个例子很典型,也很普遍。


  因此,正如二三级医院实际卖药收益大大超过政府规定的15%一样,零差价制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面,只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作,通过返点和回扣谋利罢了。这一制度无助于降低老百姓的药费负担。事实上,返点和回扣等药品购销模式由于需要采取各种措施(代理、倒买倒卖发票、偷税洗钱、统方、大量的医药代表等)来规避政府管制和法律制裁,会产生很大的额外成本,而这些成本相当部分会最终转嫁到药品价格上。图3描述了这种情形。


  因此,今年正在推行的基本药物零差价制度会导致返利和回扣这种违规违法的药品营销模式大面积蔓延到卫生院和社区卫生服务中心的药品购销行为中,进一步恶化药品流通环境,降低药品流通效率,不仅无助于抑制药价甚至还会抬高药价。前面提到的《重庆医药招标案风波》一文也用重庆的案例证实了这一点。今年我们在各地的调研中了解到,由于推行零差价制度,卫生院已经开始和药企协商返利和回扣问题。甚至出现了地方卫生行政部门出面以“卫生建设促进费”等名义向药企索要返利和回扣的现象。


  还需要指出的是,不能指望通过加强政府监管杜绝卫生院上述暗箱操作行为。坦率地讲,目前公立医院拿返点、其医生拿回扣是众所周知的普遍现象。这一现象已经存在多年,各级政府虽然屡屡出台各种措施进行治理,基本没有效果。政府能够监管好数量有限、集中于大中型城市的三级医院,未必能够监管好数量众多、分散在农村地区的卫生院,但是如果政府连三级医院都没有监管好,更无可能监管好卫生院。因此,不能指望通过加强政府监管来解决这一问题。根治这种不正当模式的根本措施是釜底抽薪,消除这种模式产生的土壤,即加价率管制制度包括零差价制度。


  药价虚高的根除之策


  (一)完善药品政府集中招标采购制度


  药品政府集中招标采购制度形成于2000年,当时为控制虚高药价,解决药品采购中泛滥的折扣回扣之风,相关政府部门在全国公立医院推行了药品政府集中招标采购制度。该制度已经实施十一年,但至今未能实现政策意图,药价虚高问题没有得到缓解,返利和回扣问题也没有得到遏制,商业贿赂的问题甚至进一步蔓延到招投标环节,去年开始推行的省级集中招标采购还进一步强化了医药领域的地方保护,加剧了医药市场的地区分割,阻碍了中国医药产业做大做强的战略目标的实现。如果可能,可以考虑取消这个制度。应该说目前是取消这一制度的最佳时机,一方面是因为去年取消了市级集中招标采购制度,原有利益格局已被打破,而省级集中招标采购制度刚刚推行一年,尚未形成稳定的利益格局,取消的阻力较小;另一个方面是因为目前省级集中招标采购的弊端刚刚展现,尚未造成很大的不利效果和恶劣的社会影响,尚未对政府信誉造成很大的负面影响,正是取消的最佳时机。


  如果没有替代该制度的更好措施,依然考虑坚持这一制度,那就必须对该制度进行修改和完善。这是近期能够迅速推开并较快见到成效的措施:


  (1)继续坚持药品省级集中招标制度,但必须放弃基本药物零差价政策。不管是基本药物还是非基本药物,均明确规定以招标价作为医疗机构最高零售价。在此价格水平之下,医疗机构(包括公立医院和卫生院)自主确定零售价。实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定,政府不做干预。批零差价收益归医疗机构所有。在财政不可能足额补偿、医疗服务收入短期内难以完全替代药品收益的情况下,政策制定应该承认现实,允许公立医疗机构合法通过药品收益获得资金补偿。


  这一做法会使公立医院的药品零售价格短期内平均下降13%左右,长期内下降幅度更大,可能会达到30~40%。这是一个实实在在的下降。短期内公立医院卖药收益会下降。不过大部分公立医院完全有能力消化这一收益下降。只要政府坚持推行,这一制度完全可行,经过半年至一年的调整期,公立医院的实际卖药收益完全会恢复到原有水平,甚至会有所提高。公立医院卖药收益的恢复和提高来源于流通环节效率的提高,即那些依附于返利和回扣药品购销模式的机构和个人会被挤出市场,他们此前的药品经销利益会落到医院手中。如果政府打算更好地获得公立医院的支持以更容易地推行该制度,可以对卫生院(含社区卫生服务中心)和二三级医院区别对待:卫生院及社区卫生服务中心药品零售价不能超过招标价;而二三级医院零售价不能超过招标价的1.15倍。注意还是坚持管制最高零售价,但是不干预其采购价和加价率。


  前面讲过,基本药物零差价政策必然会导致返利和回扣这种违规违法的药品营销模式大面积蔓延到卫生院和社区卫生服务中心的药品购销行为中,无助于抑制甚至还会抬高药价。因此应该放弃该政策。可以明确要求各级公立医疗机构均须在政府的监管平台上进行采购,根据药品购销量对价格进行动态监管:那些采购量很大的药品以及那些投标企业众多的药品很可能是医疗机构获利较大的药品,因此在此后的集中招标中适度降低中标价,而那些采购量很小甚至没有采购量的药品要么是卫生机构不需要,要么是中标价过低,此后的招标中可以考虑适度提高中标价,药品是事关人民群众生命健康的特殊商品,质量和安全性是第一位的,不能一味追求低价格。这样既有效控制了药品价格,又保障了公立医疗机构的正常运营费用。


  上述做法没有违背医改方案精神,甚至比医改方案的要求做得更好。零差价制度要求医疗机构以招标价零售基本药物,而上述做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价。可以肯定,医疗机构尤其是基层医疗机构的实际药品零售价会低于招标价。因此,在这种做法下,人民群众得到的实惠比零差价制度下更大。


  上述做法的核心是政府用集中招标制度控制药品最高零售价。同时放弃对批零加价方面的管制,以及对医疗机构和医药供货商之间议价权的管制。在这种做法下,导致医疗机构偏好购销高价药、以及返利和回扣等商业贿赂行为泛滥的加价率管制政策被自然取消。必须指出,取消加价率管制核心是“取消管制”而不是“取消加价率”。取消加价率即实施零差价政策于事无补,它除了把医院本来能够合法透明赚取的加价变成暗箱操作的返点和回扣以外,不能改变医院及其医生偏好购销高价药的现象,无助于降低虚高要价。试想,5元批发价的药品就是药厂愿意给医院返点和回扣,又能给多少?100元批发价的药品呢?结果显而易见。如果没有加价率管制,5元批发价的药品医院零售价定到40元,100元批发价的药品医院卖到115元,医院愿意购销哪种药品?答案显而易见。


  当然,不消除医院在药品零售环节的垄断地位,无法根本性降低药价,但是至少没有了加价率管制政策,医院也就没有了偏好购销高价药的毛病,国内那些优秀的民族制药企业至少能够获得更大的市场空间。至少对推动民族制药企业发展有利。


  上述政策是通过坚持最高零售价管制来控制药价。和加价率管制措施相比,最高零售价管制容易实施的多、也有效得多,监督医院是否遵守加价率管制,需要准确了解医院的采购价和零售价,而监督其是否遵守最高零售价管制,只需要准确了解其零售价就可以。而且,这里的最高零售价是通过企业之间的自由竞价形成的,比由发改委价格部门行政定价更符合市场原则,也解决了行政定价存在的弊端和困难。


  我们相信,实施上述政策,目前步履维艰的基本药物制度推行工作会迅速在全国顺利推开。三年在全部基层医疗机构建立基本药物制度的目标完全能够提前完成。


  (2)各省市药品集中招标结果统一放在一个全国性网站上向全社会公示。这样的招标信息公开制度有助于防范政府招标过程中的腐败和地方保护主义行为。首先,个别省市招标机构的腐败行为肯定会反映到其中标药品品种(及企业)尤其是相应的中标价格上,因此,某些省份中标药品及其价格与其他大多数省份的显著差异就会成为其可能存在腐败行为的公开信号,这一点有助于遏制招标中的腐败行为。其次,如果某个省份中标药企多为本省企业,或者本省药企在省内的中标价格明显高于在外省市的中标价格,即表明该省存在明显的地方保护行为,中央政府可以以此对其进行警告或惩处。更重要的是,地方保护行为是一种明显损害兄弟省份利益以及本省患者利益的做法,在信息如此公开透明的情况下,某些省份的地方保护做法会招致舆论的强烈批评甚至其他省份的 “报复”,这亦有助于遏制各地的地方保护冲动。


  (3)政策要明确说明允许药品批发企业作为投标主体参与药品投标。根据国内家电流通行业比如国美、苏宁以及大型销售商如沃尔玛等的运营模式看,大型批发企业作为药品投标主体参与竞标有助于降低药价。


  (4)政策明确规定如果制药企业直接投标,由中标药企自主选择配送商,并且明确所有招标药品包括基本药物允许转配送。明确禁止政府对企业这一权力的限制和干预,明确禁止“委托所在行政区域有资质的药品经营企业进行统一配送”等地方保护主义措施。


  如果没有其他因素干扰,中标药企会综合考虑配送效率、配送费用和配送覆盖网络,按照最优原则选择配送企业。因此,由制药企业作为委托主体最有助于实现“减少药品流通环节”的政策意图。既然药品配送费用内含于中标价内,即配送费用由中标药企支付,药企自然会选择配送费用最低的配送方式。为维护和扩大市场份额,并降低管理费用,药企自然会选择那些配送环节少、配送效率高、配送及时,覆盖范围广的配送企业。这样做的结果最终会减少流通环节、降低流通费用,并最终实现药品流通行业的市场集中,培育规模大、效率高的药品流通企业。


  对于一些较偏远农村地区的药品配送,可以由药企选定的配送企业采取和当地医药公司自愿合作的方法来保证及时配送,而政府只把及时配送作为一个硬性要求就可以。


  (5)药品配送范围由配送企业自主决定,明令禁止以行政区域划分配送范围的市场分割措施。配送费用由药企和配送企业自主协商确定,明令禁止地方政府给批发企业人为划分等级并限定其配送范围和配送费率等违法和越位的错误规定。


  市场形成的配送体系是成本最低、效率最高的配送模式,行政化的减少环节只会增加社会整体成本。现代药品配送追求的是高效率、低成本、经济、快捷、保证质量,到底要有几个环节不是某个部门和个人可以决定的,最终应由市场选择。在基层医疗机构的药品配送实践中,生产企业通常会在每个省选择3-5家的一级经销商,200公里之内由一级经销商直接配送,200公里之外由一级委托二级经销商配送,几乎所有达到一定规模以上的生产企业均如此。实践证明,就国内现有的物流水平和管理水平而言,此种模式是整体效率最高、成本最低,覆盖率最广的渠道模式,应该得到认可和尊重。


  (二)消除公立医疗机构垄断地位


  对药品零售环节的垄断是公立医疗机构能够高价卖药、卖高价药的根本原因。因此,彻底解决药价虚高问题,必须逐步削弱并最终消除公立医院在医药零售上的垄断地位。为做到这一点,需要以下两个方面的改革:


  (1)坚定不移地贯彻执行党的十七大提出的“管办分开”政策,大力鼓励社会资本进入医疗服务行业,赋予所有具有合法资质的民营医疗机构医保定点资格,尽快形成医疗服务市场的良性竞争环境。降低全社会对公立医院的依赖程度,彻底改变公立医院垄断药品零售的市场格局。


  鼓励社会资本进入医疗行业是中央政府早已确立的政策,多年没有取得明显效果的根源是医疗行业的“管办不分”体制。由于“管办不分”,作为公立医院行政主管的卫生管理部门不能客观中立行使行业监管职能,有意无意地对社会资本设置重重行政壁垒,使其难以进入,维持了公立医院的垄断地位。不切实施行“管办分开”,鼓励社会资本进入医疗行业、实现医疗服务市场合理竞争的中央政策就无法得以切实落实。


  (2)大力发展连锁药店,赋予所有连锁药店的所有门店处方药销售资格和医保定点资格,取消一定距离内只能开办一家药店的行政规定。同时,政策明确禁止医院控制处方外流的各种措施,要求医院必须向患者提供纸质处方。促进门诊药品零售业务向药店转移。为逐步实现十七大确立的“医药分开”目标奠定基础。如果在步行20分钟的区域内有数家药店供患者选择,在医院买到的药品在药店也能买到,高达数十倍甚至上百倍的药品加价怎么可能维持?对于药店可能会和患者合谋套取医保资金的问题可以使用“连坐法”予以解决:任何一家门店被发现有这种行为,取消该连锁药店所有门店若干年医保定点资格。有此管制措施,连锁药店经营者不会为了一点蝇头小利而冒险。


  “医药分开”是十七大确定的医改方针,目前大面积推行还存在难以克服的困难,但是至少应该稳步推进,目前能够采取的措施是逐步取消社区卫生机构的门诊药房,尤其是政府新投资举办的社区医疗机构,不应该再浪费有限的财政资金兴办门诊药房,药品零售的任务交给社区药店就完全可以了。


  显然,做到了以上两点,患者就拥有了较充分的自主选择权利,患者既可以从医院也可以从药店买到处方药,而且不管从哪里买药都享受医保报销资格,公立医院怎么可能高价卖药、卖高价药?也就是说,一旦公立医疗机构没有了垄断地位,虚高的药品零售价格就不可能再维持,那么零售价格与出厂价之间的差价空间就会大大缩小,在此种情况下,“多、散、乱、小”的低效率药品经销商就失去了生存空间,环节少、扁平化、高效率的药品经销模式就会在市场竞争中通过优胜劣汰成为主流。


  (三)改革医保付费制度,消除“以药养医”机制,促进公立医院的良性发展


  消除公立医院垄断尽管能够迫使医院降低药价,但是如果我们不能解决公立医院的资金补偿问题,药价下降带来的卖药收益下降会使得公立医院难以为继,而大量的医务人员也会因为收入下降而离开医疗行业,这显然损害了患者的利益。其中的原因很简单,公立医院在药品零售环节的垄断地位根植于“以药养医”制度,不彻底解决“以药养医”问题,以上改革措施无法顺利推进。欲根除“以药养医”机制,必须首先解决公立医院经费补偿问题。由于目前公立医院规模巨大,维持正常运营和良性发展所需资金极为庞大,主要依靠财政补贴满足公立医院资金需求既不可能也缺乏效率。因此,需要其他补偿渠道。


  在增加财政补偿之外,新医改方案提出另外一条消除以药补医机制的措施是通过提高医疗服务价格来增加医院收入,减少公立医院对药品收益的依赖,问题是在提高医疗服务价格和降低药品价格方面,我们目前陷入了一个死结从而难以取得实质性进展:在医疗服务价格没有提高之前,我们无法有效地降低医院的药品价格,否则医院将无法生存;但是在医院的药品价格没有切实下降之前,我们不能提高医疗服务价格,否则患者将难以负担。如果把思维局限于调整医药价格,改革将无法起步。全民医疗保险体制的建立给我们提供了一条避开这一死结的途径,那就是建立科学的医保付费机制。在全民医保条件下,相当比例的看病费用由医保机构来支付,为避免医患双方的过度医疗和过度用药倾向,应该尽可能避免按照服务项目(和药品)进行支付的付费方式,而采取其他一系列更为科学的付费模式。在这个方面,国际上已经积累了丰富的成功经验,国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如,城乡合作医疗和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。住院付费可以采取总额预付或者按病种付费的制度。


  医保付费机制改革其意义还不仅仅是解决公立医院的补偿机制问题,更重要的是重建公立医院及医生的激励机制,实现医院及医生和患者利益的“激励相容”。具体到药物上,那就是建立一种激励机制使医疗机构及医生合理用药。比如,门诊按人头付费制度在保证医疗机构获得足额补偿的前提下根本性地改变了医疗机构及医生的激励机制,由以药养医制度下的热衷于过度用药、用高价药转变为尽可能减少用药、用廉价药,这显然有助于消除国内长期存在的过度用药和药价虚高痼疾。医生合理用药了,药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品。在现行“以药养医”制度下,医疗机构关心的是药品的盈利水平而不是药品的性价比。对于质次价高的药品,也缺乏激励予以抵制。正因为如此,那些质量低劣、毫无创新的医药小企业才能生存。一些医药生产和销售公司通过返利和回扣的方式,把质次价高的药品推销到医疗机构。为了与之竞争,那些注重创新、注重质量、注重品牌的医药生产和销售企业,也不得不采取那些非正规营销手段。现行体制下医疗机构、医药工商企业的行为扭曲正是现行医疗体制对医疗机构及医生的激励机制扭曲的必然结果。因此,科学设计和改革医保付费机制可以通过规范医疗机构及医生的行为来规范医药工商企业的药品生产和供销行为,促进医药行业合法竞争、公平竞争行为规范的形成,促进医药工商行业“优胜劣汰”竞争环境的形成。


  需要指出的是,目前有关动用医保基金和新农合基金直接补贴卫生院和社区卫生服务中心的建议不可取。首先,城镇职工医保基金全部来自于职工个人和企业缴费,没有财政投入,财政无权动用该资金补贴医疗机构。新农合和城镇居民医保有财政资金投入,如果这两个基金出现较大结余,可以通过扩大报销范围和报销比例(即实际补偿率)的办法让人民群众得到更大实惠。没有必要一方面宣称财政补贴每个农民120元新农合资金,却又拿走其中一部分比如20元补贴医疗机构,另一方面还要花费很大的行政资源强制医疗机构降低药价。这样做除了增加政府的工作量,增加行政成本以外,并不能给人民群众带来什么实惠。其次,中央政府明确承诺对参合农民政府每人补贴120元,结果参合者实际只获得比如100元补贴,另外20元被政府挪用补贴医疗机构,有欺骗农民之嫌,有损政府形象;第三、就目前情况而言,财政补贴(含动用医保资金进行补贴)绝大多数会补贴给公立医疗机构,这使得民营医疗机构面临很不公平的竞争环境,鼓励社会资本进入医疗行业的政策很大程度上就会落空,同时也不利于大力培养全科医生、建立初级医疗守门人制度目标的实现,因为国际经验表明,全科医生以私人执业或者合伙执业为最优模式,即以全科医生为守门人的初级医疗机构应以私人诊所为主体才是最优模式。财政补贴卫生院和社区卫生服务中心的做法不利于这一有效率模式的发展。


  最优的做法是财政若有余力,尽可能补贴给城乡居民合作医疗,同时让参合城乡居民自由选择就医机构,含有财政补贴的医保资金跟着患者走,医疗机构不管是公立还是民营,只有获得患者的认可才能赚取到这些医保资金。这显然是让老百姓获得更多实惠、更有效率的做法。


  (四)改革的最终目标是实现“医药分业”


  上述措施为近期改革目标。在这段时期中,医院可以继续从事药品零售业务,但要求医院药房必须与社会药店一样,明码标价。这既可以使患者通过价格比较决定是否在医院药房购买药品,从而抑制医院药价虚高。同时也使得医院可以利用药品销售赚取合理利润而减轻药品价格下降后医疗服务提价的压力。此外,从改革宜平稳进行,不宜造成过大社会冲击和改革阻力的角度看,这一做法无疑保证了医疗机构的平稳运营和医疗体制的稳步转型。


  改革的最终目标是走向“医药分业”也就是医院不再设门诊药房,门诊用药业务全部交给药店等药品零售机构经营。从日本、韩国及我们台湾地区的改革经验看,只要医疗机构自设门诊药房,医生高价卖药、卖高价药、过度卖药的激励就难以彻底根除,这是这些国家和地区药费支出占医疗卫生总费用比重显著高于实施“医药分业”的欧美国家的主要原因。


  各国的实践还表明,“医药分业”对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。

    作者:朱恒鹏

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